常见症状的规范诊疗之一胸痛讲课文档.ppt

常见症状的规范诊疗之一胸痛;一项来自北京2009年的“急诊胸痛注册研究”，连续入选北京市17所二、三级医院急诊患者5666例。

胸痛患者占急诊就诊患者的4％，其中急性冠脉综合症患者占27.4％，主动脉夹层占0.1％,肺栓塞占0.2％，非心源性胸痛占63.5％。;概述;目前胸痛诊治中存在的主要问题

高危急性胸痛患者就医等时太长

低危胸痛患者入院治疗太多、花费太高

各种胸痛尤其是ACS的治疗差异太大

胸痛规范诊治的平台太少

安全、有效、经济的治疗方式势在必行;发生机制;可概括为：PQRST

-诱发缓解因素(Provocative-palliativefactors)

-性质(Quality)

-部位(Region)

-程度(Severity)

-持续时间(Timing);胸痛加重因素

-活动

-呼吸

-平卧

-活动手臂或颈部

呼吸时胸痛加剧需考虑：

-胸膜炎、肋软骨炎、肋骨骨折、气胸

肢体活动时加重需考虑：

-心包炎

有明确诱因如弯腰或卧倒过程中突发胸痛需考虑：

-胃食管反流

-痉挛;胸痛发作时状态：

-活动

-静息

-用力

-进食

-活动手臂

-情绪激动

-睡眠中;休息

硝酸甘油

进食

制酸剂

停止活动上臂

服药制酸剂后缓解：

-食管炎、食管裂孔疝、消化性溃疡

服硝酸甘油可缓解：

-心绞痛食管痉挛;心血管源性

心肌梗死/不稳定性心绞痛

主动脉夹层

心包炎

二尖瓣脱垂

主动脉瓣狭窄

肥厚性心肌病

肺动脉栓塞

;危及生命的胸痛;无生命威胁的胸痛

(AtLeastNotImmediately);诊断的基本思路

;胸痛诊断思路;病史;病史询问;1.患病年龄

（1）青壮年：自发性气胸、结核性胸膜炎、心肌炎、风心病等；

（2）＞40y：应注意UA、AMI及肺癌等。

2.胸痛时间

（1）阵发性胸痛→平滑肌痉挛或血管狭

（2）缺血持续性胸痛→炎症、肿瘤、血管栓塞及器官梗死。

;3.既往病史

（1）冠心病病史→心肌缺血、损伤；?

高血压、高龄、高脂血症、糖尿病、吸烟?→UA、AMI

（2）高血压控制欠佳、伴或不伴动脉粥样硬化、?PCI后→

急性主动脉综合征??主动脉夹层？

（3）Marfan综合征、梅毒病史→主动脉瘤；

（4）?骨科外伤、骨科手术、长期卧床→肺栓塞

（5）尿毒症患者突发胸痛→排除AMI→心包炎？

;4.胸痛部位、性质、诱发因素

（1）胸壁疼痛→肋骨骨折、肋软骨炎、肋骨骨质疏松

（2）局部红肿热痛→炎症病变；

（3）成簇水疱沿肋间神经分布→带状疱疹

（4）?胸骨后疼痛伴进食或吞咽困难→食管及纵膈病变

;（5）心前区、胸骨后或剑突疼痛放射至左肩、左臂内侧→心绞痛；含服NG或休息后无缓解→AMI；

（6）剧烈胸痛向下腹部、腰部及两侧腹股沟转移→主动脉夹层；??

（7）一侧胸痛→自发性气胸、肺梗死；

（8）呼吸或咳嗽时胸痛加重→胸膜炎。;初步检查;体格检查;初步检查;（1）胸痛患者新出现心脏杂音→急性乳头肌缺血?

（2）长期存在心脏杂音→心脏瓣膜病、主动脉狭窄、肥厚型心肌病；??

（3）胸痛患者双上肢血压差值＞30mmHg→主动脉夹层；??

（4）出现心包摩擦音→心包炎可能；??

（5）合并脉压减小、奇脉、颈静脉充盈怒张→?缩窄性心包炎；

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（6）胸痛伴呼吸困难同时出现异常呼吸音下降

→肺梗死？

（7）一侧胸部隆起、叩诊鼓音、呼吸音消失→?气胸？

（8）胸壁局部压痛→外伤、肋软骨炎；

（9）胸痛，出现沿神经走行方向分布的疱疹→带?状疱疹

(10)胸痛并上腹部压痛、Murphy征阳性→胆囊炎

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基本项目：

心电图、胸片、血常规、凝血功能

判断有必要的：

1.B超、CT（冠脉造影肺动脉造影主动脉

造影）、MRI

2.心肌标记物：肌红蛋白、肌钙蛋白，

CK-MB，CK

3.D-dimer

;ChestPain:“LifeThreats”;急性冠脉综合征;第二十九页，共76页。;STEMI;NSTEMI;UAP;+;迅速诊断至关重要！！！;查体：心包填塞，颈静脉怒张，肢体间脉搏差异

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