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2025年护理管理学题库及答案案例分析

案例分析一：某三甲医院急诊科护理质量缺陷事件

背景：2024年11月，某三甲医院急诊科收治一名胸痛患者，护士小张在执行医嘱时未核对患者腕带信息，误将其他患者的抗凝药物注射给该患者，导致患者出现皮下出血。护士长在24小时内上报护理部，护理部随即启动质量分析会。

问题：

1.请分析该护理质量缺陷事件的直接原因与系统原因。

2.若你是护理部主任，应如何运用PDCA循环对该事件进行持续改进？

答案及解析：

1.直接原因：护士小张未严格执行“三查七对”制度（特别是腕带核对环节），安全意识薄弱；操作前未进行双人核查（急诊科高负荷状态下