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放射诊疗许可申请表（范文）

一、申请单位基本信息

（一）单位名称

[申请单位全称]，该单位为[单位性质，如公立医院、民营医院、体检中心等]，在当地医疗行业具有一定的影响力，承担着[具体医疗服务职能，如疾病诊断、治疗、预防保健等]。

（二）法定代表人

姓名：[法定代表人姓名]，性别：[性别]，身份证号：[身份证号码]，联系电话：[电话号码]。法定代表人具备丰富的管理经验和专业知识，对单位的运营和发展有着明确的规划和决策能力。

（三）单位地址

详细地址：[具体地址]，该地址交通便利，周边人口密集，有利于为广大患者提供便捷的医疗服务。单位所处地理位置周边配套设施完善，包括公交站点、停车场等，方便患者前来就医。

（四）登记号

医疗机构登记号：[登记号]，此登记号是单位合法开展医疗活动的重要标识，表明单位已经通过相关部门的审核和注册。

（五）所有制形式

[所有制形式，如全民所有制、集体所有制、私人所有制等]，不同的所有制形式决定了单位的运营模式和资金来源，本单位的所有制形式为单位的发展提供了相应的资源和保障。

（六）经营性质

[经营性质，如非营利性、营利性]，本单位以[经营性质]为导向，致力于为社会提供优质、高效、公平的医疗服务。如果是非营利性单位，将更加注重社会效益，以满足人民群众的基本医疗需求为首要目标；如果是营利性单位，则在追求经济效益的同时，也会兼顾医疗服务的质量和社会责任。

（七）注册资金

[注册资金金额]元，注册资金是单位开展业务活动的重要资金保障，为单位的设备购置、人员招聘、场地租赁等提供了必要的资金支持。

（八）服务对象

主要服务对象为[服务对象群体，如当地居民、周边企业员工、特定疾病患者等]，单位根据服务对象的需求和特点，制定了相应的医疗服务方案和营销策略，以提高服务的针对性和有效性。

（九）职工总数

单位现有职工[职工总数]人，其中卫生技术人员[卫生技术人员数量]人，占职工总数的[比例]。卫生技术人员中，具有高级职称的[高级职称人数]人，中级职称的[中级职称人数]人，初级职称的[初级职称人数]人。合理的人员结构为单位的医疗服务提供了坚实的人力保障。

（十）占地面积

单位占地面积为[占地面积]平方米，建筑面积为[建筑面积]平方米。其中，医疗用房面积为[医疗用房面积]平方米，包括门诊科室、病房、检查检验科室、放射诊疗科室等。充足的场地为单位的医疗业务开展提供了必要的空间支持。

二、放射诊疗设备信息

（一）X射线机

1.设备名称：[X射线机具体名称]

2.型号：[设备型号]

3.生产厂家：[生产厂家名称]

4.出厂日期：[出厂日期]

5.购置日期：[购置日期]

6.主要性能参数：管电压范围[管电压范围]kV，管电流范围[管电流范围]mA，焦点尺寸[焦点尺寸]mm等。该设备具备多种摄影和透视功能，能够满足不同部位和疾病的诊断需求。

7.安装地点：[具体安装房间号和位置]，安装地点符合放射防护要求，配备了相应的防护设施，如铅门、铅屏风等，以确保工作人员和患者的安全。

（二）CT扫描仪

1.设备名称：[CT扫描仪具体名称]

2.型号：[设备型号]

3.生产厂家：[生产厂家名称]

4.出厂日期：[出厂日期]

5.购置日期：[购置日期]

6.主要性能参数：探测器排数[探测器排数]排，扫描层厚[扫描层厚]mm，扫描时间[扫描时间]s等。该CT扫描仪具有高分辨率、快速扫描等特点，能够清晰地显示人体内部结构，为疾病的诊断和治疗提供准确的影像依据。

7.安装地点：[具体安装房间号和位置]，安装地点经过专业的放射防护设计和施工，采用了特殊的防护材料和工艺，有效降低了辐射泄漏的风险。

（三）其他放射诊疗设备

除了上述设备外，单位还拥有[其他放射诊疗设备名称，如DSA、乳腺机等]，并按照要求详细填写了每台设备的相关信息，包括设备名称、型号、生产厂家、出厂日期、购置日期、主要性能参数和安装地点等。这些设备共同构成了单位的放射诊疗设备体系，为临床诊断和治疗提供了多元化的手段。

三、放射诊疗场所防护情况

（一）放射诊疗科室布局

放射诊疗科室位于单位的[具体楼层和区域]，布局合理，分为工作人员区、患者候诊区、检查区等不同功能区域。各区域之间设置了明显的标识和分隔设施，避免了人员交叉和混乱。检查区与其他区域之间采用了有效的防护隔离措施，如铅板墙、防护门等，以减少辐射对周围环境和人员的影响。

（二）防护设施建设

1.墙体防护：放射诊疗场所的墙体采用了[防护材料名称，如铅板、硫酸钡砂等]进行防护，防护厚度达到了[防护厚度]mm，能够有效阻挡X射线的泄漏。墙体的施工质量符合相关标准和规范的要求，经过专业检测机构的检测，防护效果良好。

2.门窗防护：门窗采用了铅玻璃和铅门进行防护，铅玻璃的铅当量为[铅当量数值]mmPb，铅门的铅当量