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(新)医院感染自查整改措施(推荐)

一、医院感染自查整改背景

在医疗服务不断发展的今天，医院感染问题愈发受到重视。医院感染不仅影响患者的治疗效果和康复进程，还可能引发严重的医疗安全事故，增加患者的痛苦和社会的医疗负担。为了切实保障患者的安全和医疗质量，我院定期开展医院感染自查工作。近期的自查结果暴露出一些亟待解决的问题，针对这些问题，我们制定了详细的整改措施。

二、医院感染自查发现的主要问题

（一）手卫生执行不到位

部分医护人员对手卫生的重要性认识不足，在接触患者前后、进行无菌操作前、接触患者体液后等关键环节，未能严格按照手卫生规范进行洗手或使用速干手消毒剂。手卫生设施配备不足，部分科室的洗手池数量不能满足实际需求，洗手液和速干手消毒剂补充不及时。

（二）消毒隔离措施落实不严格

病房的物体表面和地面消毒不彻底，存在消毒死角。消毒方法和消毒剂的选择不合理，部分科室仍在使用低效消毒剂进行高风险区域的消毒。无菌物品的储存和管理存在漏洞，无菌包的有效期标识不清晰，储存环境不符合要求，容易导致无菌物品被污染。

（三）医疗废物管理不规范

医疗废物分类收集混乱，锐器盒未及时更换，存在锐器外露的情况。医疗废物暂存处的环境不符合要求，未做到定期清洁和消毒，且未设置明显的警示标识。医疗废物的交接和转运记录不完整，存在追溯困难的问题。

（四）重点部门医院感染防控存在隐患

手术室的空气净化系统维护不到位，空气质量监测结果时有超标。手术器械的清洗、消毒和灭菌流程不规范，存在残留血迹和有机物的情况。重症监护室（ICU）的人员流动频繁，缺乏有效的人员管控措施，容易导致交叉感染。

（五）医院感染监测工作不完善

监测指标不全面，缺乏对医院感染危险因素的动态监测。监测数据的分析和反馈不及时，未能为医院感染防控决策提供有效的依据。医院感染病例的报告不及时、不准确，存在漏报的情况。

三、整改措施

（一）加强手卫生管理

1.强化培训教育

组织全体医护人员参加手卫生专题培训，邀请感染控制专家进行授课，详细讲解手卫生的重要性、正确的洗手方法和手消毒剂的使用规范。通过案例分析，让医护人员深刻认识到手卫生与医院感染的密切关系。定期开展手卫生知识考核，确保医护人员掌握相关知识和技能。

2.完善手卫生设施

根据各科室的实际需求，合理增加洗手池的数量，确保每个病房、治疗室和手术室都有足够的洗手设施。定期检查洗手液和速干手消毒剂的库存情况，及时补充，保证其质量和有效期。在病房、走廊等显著位置张贴手卫生宣传海报，提醒医护人员和患者注意手卫生。

3.加强监督考核

成立手卫生监督小组，定期对各科室的手卫生执行情况进行检查和督导。采用现场观察、问卷调查等方式，对医护人员的手卫生依从性进行评估。将手卫生执行情况纳入科室和个人的绩效考核指标，对表现优秀的科室和个人进行表彰和奖励，对不遵守手卫生规范的人员进行批评教育和处罚。

（二）严格落实消毒隔离措施

1.规范消毒操作流程

制定详细的消毒隔离制度和操作流程，明确各科室的消毒责任和消毒方法。对病房的物体表面和地面，采用合适的消毒剂进行擦拭消毒，每天至少进行两次。对高风险区域，如手术室、ICU等，增加消毒频次，并采用高水平消毒剂进行消毒。定期对消毒效果进行监测，确保消毒质量符合要求。

2.合理选择消毒剂

根据不同的消毒对象和消毒要求，选择合适的消毒剂。加强对消毒剂的管理，严格按照说明书的要求进行配制和使用。定期对消毒剂的浓度和有效期进行检查，确保其有效性。

3.加强无菌物品管理

建立无菌物品管理制度，规范无菌物品的采购、储存和使用。对无菌包进行严格的质量检查，确保其包装完整、标识清晰。无菌物品应存放在清洁、干燥、通风良好的环境中，按照有效期的先后顺序摆放。定期对无菌物品进行盘点和清理，及时处理过期和损坏的无菌物品。

（三）规范医疗废物管理

1.加强培训教育

组织医护人员和后勤工作人员参加医疗废物管理培训，学习医疗废物分类收集、包装、储存和转运的相关知识和技能。通过培训，提高工作人员对医疗废物管理重要性的认识，增强其环保意识和法律意识。

2.严格分类收集

在各科室设置明显的医疗废物分类收集容器，要求医护人员严格按照医疗废物分类标准进行收集。锐器应及时放入锐器盒中，不得与其他医疗废物混放。定期更换锐器盒，确保其容量不超过三分之二。

3.规范暂存和转运

加强医疗废物暂存处的管理，定期进行清洁和消毒，保持环境整洁。设置明显的警示标识，防止无关人员进入。建立医疗废物交接和转运记录制度，详细记录医疗废物的来源、种类、数量、交接时间和交接人员等信息。确保医疗废物的转运符合环保要求，避免造成环境污染。

（四）加强重点部门医院感染防控

1.手术室感染防控

加强手术室的空气净化系统维护，定期对空气净化设备进行清洁和消毒，确保空气质量符合标准。严格执行