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2025年中心卫生院关于医疗卫生依法执业工作自查报告

为深入贯彻落实医疗卫生相关法律法规，规范医疗执业行为，保障医疗安全和人民群众的健康权益，我院在2025年全面开展了医疗卫生依法执业工作自查。现将自查情况报告如下：

一、依法执业基本情况

（一）执业登记与诊疗活动

我院严格按照《医疗机构管理条例》及其实施细则的规定，依法进行执业登记。《医疗机构执业许可证》正、副本均悬挂于医院显著位置，诊疗科目、执业地点、有效期限等信息清晰明确，且均在有效期内。在诊疗活动中，严格按照核准登记的诊疗科目开展业务，无超范围执业现象。

在日常工作中，我们定期对各科室的诊疗活动进行检查，确保各科室严格遵守执业登记范围。例如，在对中医科的检查中，发现其开展的针灸、推拿等服务均在核准的中医诊疗科目范围内；对检验科的检查显示，其开展的各类检验项目也与登记的检验科目相符。

（二）人员资质与执业管理

我院高度重视医务人员的资质管理，所有在岗医务人员均具备相应的执业资格。我们建立了完善的人员资质档案，对每位医务人员的执业证书、资格证书等进行了详细登记和定期审核。

截至目前，我院共有执业医师[X]名，执业助理医师[X]名，注册护士[X]名，药剂人员[X]名，检验人员[X]名，影像人员[X]名，所有人员均在注册的执业地点、执业类别、执业范围从事相应的医疗活动。在人员执业管理方面，我们严格执行医师定期考核制度，督促医师按时参加考核，确保医师的业务水平和职业道德符合要求。同时，加强对进修、实习人员的管理，为他们安排了带教老师，指导他们进行临床实践，并严格限制其执业活动范围，确保医疗安全。

（三）医疗技术临床应用管理

为规范医疗技术临床应用，保障医疗质量和安全，我院制定了《医疗技术临床应用管理制度》。在医疗技术临床应用前，严格进行可行性论证和伦理审查，确保技术的安全性和有效性。对于限制类医疗技术，我们严格按照相关规定进行备案，并定期对技术应用情况进行评估和总结。

目前，我院开展的医疗技术均为安全性高、有效性确切的常规技术，未开展限制类医疗技术。在新技术、新项目的开展方面，我们遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则，充分进行论证和评估，经医院学术委员会审核通过后，方可开展。例如，今年我院拟开展一项新的康复治疗技术，在开展前，组织了相关专家进行论证，对技术的适应症、禁忌症、操作流程、可能出现的并发症等进行了详细讨论，并制定了相应的应急预案，确保技术的顺利开展。

（四）医疗文书管理

医疗文书是医疗活动的重要记录，对于医疗质量的评估、医疗纠纷的处理等具有重要意义。我院高度重视医疗文书管理，制定了《医疗文书书写规范》和《医疗文书管理制度》，加强对医疗文书书写的培训和指导，定期对医疗文书进行检查和评比。

在日常工作中，要求医务人员严格按照规范书写医疗文书，确保文书内容真实、准确、完整、及时。病历书写做到了客观、真实、准确、及时、完整、规范，病程记录及时、详细，上级医师查房意见明确，手术记录规范、清晰。护理文书书写也做到了准确、及时、规范，与医疗文书相互印证。同时，加强对医疗文书的保管和保密工作，建立了病历档案室，配备了专人负责病历的保管和借阅工作，确保病历的安全和完整。

（五）药品与医疗器械管理

在药品管理方面，我院严格遵守《药品管理法》等相关法律法规，建立了完善的药品采购、验收、储存、养护、调配、使用等管理制度。药品采购严格从合法的药品生产、经营企业购进，确保药品质量。在药品验收环节，严格按照规定进行验收，检查药品的外观、包装、标签、说明书等是否符合要求，同时核对药品的数量、规格、批号、有效期等信息。药品储存严格按照药品的储存条件进行分类存放，定期对药品进行养护和检查，确保药品质量稳定。在药品调配和使用方面，严格执行处方审核制度，确保处方的合理性和安全性。

在医疗器械管理方面，我院制定了《医疗器械管理制度》，加强对医疗器械的采购、验收、使用、维护、保养等环节的管理。医疗器械采购严格从具有合法资质的供应商购进，确保医疗器械的质量和安全。在医疗器械验收环节，严格按照规定进行验收，检查医疗器械的外观、性能、参数等是否符合要求，同时核对医疗器械的数量、规格、型号、生产厂家、生产日期、有效期等信息。在医疗器械使用方面，严格按照操作规程进行操作，定期对医疗器械进行维护、保养和校准，确保医疗器械的正常运行和使用安全。

（六）医疗废物管理

为加强医疗废物管理，防止医疗废物造成环境污染和疾病传播，我院制定了《医疗废物管理制度》，建立了医疗废物管理台账。在医疗废物收集方面，我们按照分类收集的原则，将医疗废物分为感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物和化学性废物五类，分别采用不同颜色的包装袋或容器进行收集，并在包装袋或容器上标注相应的类别标识。在医疗废物暂存方面，我们设