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医院感染管理质量检查标准(推荐)

一、医院感染管理组织与制度

（一）医院感染管理委员会

医院应建立医院感染管理委员会，人员构成应包括医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供应中心、手术室、药学部门、检验部门、设备管理部门等负责人。委员会需定期召开会议，每季度至少1次，会议内容应涵盖医院感染管理工作计划的制定、重大医院感染事件的讨论与决策、医院感染监测结果的分析与改进措施等。会议要有完整的记录，记录内容包括会议时间、地点、参会人员、会议议程、讨论内容及决议等。

（二）医院感染管理部门

1.人员配备：应根据医院的规模、性质、任务等配备足够数量且具备专业知识的专职人员。一般来说，1000张床位以上的医院，专职人员不少于4人；5001000张床位的医院，专职人员不少于3人；300500张床位的医院，专职人员不少于2人；300张床位以下的医院，应配备专职或兼职人员。

2.职责履行：负责医院感染管理的日常工作，包括制定医院感染管理规章制度、监督检查医院感染防控措施的落实情况、开展医院感染监测与报告、组织医院感染知识培训等。要有详细的工作记录和档案，如监督检查记录、监测报告、培训资料等。

（三）科室医院感染管理小组

各临床科室应成立医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科室兼职医院感染管理医师、护士组成。小组需每月开展本科室的医院感染管理自查工作，对发现的问题及时整改，并做好记录。同时，要积极配合医院感染管理部门的工作，落实各项医院感染防控措施。

（四）制度建设

医院应制定完善的医院感染管理制度，包括医院感染监测制度、消毒隔离制度、手卫生制度、抗菌药物合理使用制度、一次性使用医疗用品管理制度、医疗废物管理制度等。制度内容应符合国家相关法律法规和规范要求，并定期进行修订和完善。制度应发放到各科室，确保医务人员熟悉并严格执行。

二、医院感染监测

（一）病例监测

1.医院感染病例监测：医院应开展主动监测，通过查阅病历、临床症状观察等方式，及时发现医院感染病例。监测范围应覆盖所有住院患者，监测率应达到100%。对监测发现的医院感染病例，应及时进行报告和登记，报告内容包括患者基本信息、感染部位、感染病原体、感染时间等。

2.目标性监测：根据医院感染管理的需要，开展目标性监测，如重症监护病房医院感染监测、手术部位感染监测、导管相关血流感染监测、导尿管相关尿路感染监测等。目标性监测应制定详细的监测方案，明确监测对象、监测方法、监测时间等。监测结果应定期进行分析和反馈，针对存在的问题及时采取改进措施。

（二）环境卫生学监测

1.空气监测：对手术室、重症监护病房、新生儿室、产房等重点部门的空气进行定期监测，每月至少1次。监测方法应符合《医院消毒卫生标准》的要求，采用平板暴露法或空气采样器法。空气细菌菌落总数应符合相应的卫生标准，如手术室、重症监护病房等洁净区域空气细菌菌落总数≤4CFU/（15min·直径9cm平皿）。

2.物体表面监测：对病房、门诊、手术室等场所的物体表面进行定期监测，每季度至少1次。监测方法为用5cm×5cm的灭菌规格板，放在被检物体表面，用浸有无菌生理盐水的棉拭子在规格板内横竖往返各涂抹5次，并随之转动棉拭子，剪去手接触部位后，将棉拭子放入含相应中和剂的无菌采样管内送检。物体表面细菌菌落总数应符合相应的卫生标准，如母婴同室、新生儿室、儿科病房物体表面细菌菌落总数≤5CFU/cm2。

3.医务人员手监测：定期对医务人员的手进行监测，每季度至少1次。监测方法为被检人五指并拢，用浸有无菌生理盐水的棉拭子在双手指曲面从指根到指端往返涂擦2次，一只手涂擦面积约30cm2，涂擦过程中同时转动棉拭子，剪去手接触部位后，将棉拭子放入含相应中和剂的无菌采样管内送检。医务人员手细菌菌落总数应符合相应的卫生标准，如卫生手消毒后细菌菌落总数≤10CFU/cm2，外科手消毒后细菌菌落总数≤5CFU/cm2。

（三）消毒灭菌效果监测

1.压力蒸汽灭菌效果监测：应采用物理监测、化学监测和生物监测相结合的方法。物理监测每锅进行，应记录灭菌温度、压力和时间等参数；化学监测每包进行，应使用化学指示物，如化学指示卡、化学指示胶带等；生物监测每周进行，应使用嗜热脂肪芽孢杆菌芽孢菌片。监测结果应符合《医院消毒供应中心第3部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求。

2.环氧乙烷灭菌效果监测：应采用物理监测、化学监测和生物监测相结合的方法。物理监测每锅进行，应记录灭菌温度、压力、时间、湿度等参数；化学监测每包进行，应使用化学指示物；生物监测每灭菌批次进行，应使用枯草杆菌黑色变种芽孢菌片。监测结果应符合相关标准要求。

3.紫外线消毒效果监测：应定期对紫外线灯的辐照强度进行监测，每半年至少1次。监测方法为使用紫外线辐照强度计，在灯管垂直距离1m