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团体门（急）诊补充医疗保险条款

总则

第一条本保险合同由保险条款、投保单、保险单或其他保险凭证、批单等组成。凡涉

及本保险合同的约定，均应采用书面形式。

第二条凡已参加基本医疗保险（包含城乡居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保

险），身体健康、能正常工作或正常生活的自然人均可作为被保险人。

第三条对被保险人有保险利益的机关、企业、事业单位和社会团体均可作为投保人，

且投保人数不低于3人。

第四条除另有约定外，本保险合同的补充门（急）诊医疗保险金的受益人为被保险人

本人。

保险责任

第五条保险期间内，被保险人遭受意外伤害，或自本保险合同生效之日起经过本保险

合同约定的等待期（续保则不受等待期的限制）后因疾病，在认可的医疗机构就诊治疗的，

对于被保险人在门（急）诊期间支付的属于保险单签发地基本医疗保险诊疗目录内的或符合

保险签发地医保政策的合理医疗费用，保险人按照本保险合同约定的赔付比例在保险金额内

扣除免赔额后给付补充医疗保险金，免赔额、赔付比例由投保人、保险人双方约定。

第六条若被保险人的损失已从其他保险单或其他途径获得赔偿，保险人可根据有关单

位或保险单承保公司出具的相关单证或给付保险金证明，在扣除前述其他赔偿额之后，对其

余额按第五条约定承担给付责任。

第七条保险人对每一被保险人给付补充门（急）诊医疗保险金的责任以本保险合同载

明的每一被保险人的补充门（急）诊医疗保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到本

合同项下该被保险人的补充门（急）诊医疗保险金额时，保险人对该被保险人在本保险合

同下的保险责任终止。

责任免除

第八条因下列情形之一，直接或间接导致被保险人发生医疗费用支出的，保险人不承

担保险金给付责任：

（一）投保人的故意行为；

（二）被保险人自致伤害或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；

（三）因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击、被谋杀或殴斗；

（四）因交通事故、医疗事故和其他责任事故造成伤害及后遗症（交通事故能提供公

安交通管理部门出具的肇事方逃逸或无第三方责任人的相关证明，且经司法程序没有获得

相关赔偿或补偿的除外）；

（五）因工伤（职业病）、生育发生的医疗费用；

（六）因美容矫形、生理缺陷及因不孕不育等进行治疗发生的医疗费用；

（七）被保险人在非基本医疗保险管理机构指定或者认可的医疗机构治疗发生的医疗

费用；

（八）在港澳台地区和中华人民共和国境外发生的医疗费用；；

（九）任何生物、化学、原子能武器，原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染

或辐射；

（十）恐怖袭击。

第九条被保险人在下列期间遭受伤害或罹患疾病从而接受相应治疗而支出医疗费用的，

保险人也不承担给付保险金责任：

（一）战争、军事行动、暴动或武装叛乱期间；

（二）被保险人醉酒或受毒品、管制药物的影响期间；

（三）被保险人从事犯罪活动期间或被依法采取刑事强制措施或服刑期间；

（四）被保险人罹患先天性疾病和症状、遗传性疾病、先天性畸形或缺陷、变性或染

色体异常，被保险人罹患性病、人体免疫缺陷病毒（HIV）感染及人类免疫缺陷病毒病期间。

第十条其他不属于本保险合同责任范围的情形或费用支出。

保险金额和免赔额（率）

第十一条每一被保险人的保险金额是保险人承担给付该被保险人保险金责任的最高限

额。保险金额由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。

第十二条本保险合同的免赔额（率）由保险人与投保人协商确定，并在保险单中载明。

保险期间

第十三条本保险合同保险期间以保险人和投保人协商确定，以保险单载明的起讫时间

为准，最长不得超过一年。

保险人义务

第十四条订立保险合同时，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投

保单应当附格式条款