精选机械通气相关肺损伤防范讲义.ppt

（优选）机械通气相关肺损伤防范;内容提要

1、机械通气相关性肺损伤（VALI)的概念

2、VALI的类型及表现

3、VALI的危险因素

4、VALI的防治---肺保护通气策略;VALI是指机械通气对正常肺组织的损伤或使已损伤的肺组织损伤加重。VALI含义广泛，最早称为“气压伤”，后来有作者称为“容积伤”，还有作者称之为“气压--容积伤”。无论是过高的压力，还是过高的容量，引起肺损伤的原因都是因为引起肺泡的过度扩张。;VALI的类型

1、气压伤；

2、容量伤；

3、肺萎陷伤；

4、生物伤；

;1、气压伤：

临床上诊断气压伤需有明确的肺泡外积气的放射学证据。肺泡压以平台压而不是气道峰压表示更准确，因为气道峰压包括两部分的压力：用于扩张肺泡的压力（约等于平台压）和用于扩张气道的压力。临床上平台压≤30cmH2O作为避免肺损伤的安全界限指标。;气压伤：

肺间质气肿、胸膜下气囊肿、皮下气肿、纵膈气肿、肺过度充气、气胸、心包积气、气腹、腹膜后积气等。

＊系统性气栓塞：气体进入系统循环，多个器官的血管被气体栓塞从而引起各种临床表现。机械通气患者若同时或先后发生多个器官栓塞症状难于解释时，可能与系统性气体栓塞有关。;二、VALI的类型和表现;纵隔气肿;2、容量伤：

指过大的吸气末容积对肺泡上皮和血管内皮的损伤，临床表现为高通透性肺水肿。多为弥漫性肺损伤，放射学和组织病理学上与ARDS有非常相似的特点。

;3、肺萎陷伤：

在低肺容量（绝对值）时进行机械通气也会造成

损伤，造成这种损伤的机制是多样的，包括气道和

肺单位反复开闭，表面活性物质功能改变，和局部

缺氧。这类损伤被称为“肺萎陷伤”，其特征为气

道上皮脱落，透明膜形成和肺水肿。肺萎陷伤对肺

的影响更加严重，这与均一性机械通气有关。

;4、生物伤：

生理损伤因素会直接（损伤各种细胞）或间接

（激活上皮细胞，内皮细胞，或炎症细胞的细胞信

号通路）造成各种细胞内介质的释放。某些介质能

直接损伤肺组织；某些的介质会促使肺纤维化的形

成。其他的介??则作为归巢分子使得细胞（如中性

粒细胞）向肺部聚集，向肺部聚集的细胞所释放出

的分子可对肺部造成更大的伤害。这个过程被称为

生物伤。

;启动因素中间环节靶器官;1、呼吸机相关因素

吸气峰压（PIP）40cmH2O

VT过大，导致肺泡过度扩张

高流量、高f、短吸气时间可诱发微血管损伤;2、患者本身的因素

肺和胸壁结构发育不全，肺表面活性物质缺乏

炎症细胞浸润释放有害介质和毒性物质，增加易感性

基础肺疾病：ARDS是VALI的危险因素;针对VALI的发生机制，相应的肺保护性通气策略应达

到下述要求：

应使更多的肺泡维持在开放状态，以减少肺萎陷伤，其实质是PEEP的调节

在PEEP确定后，为避免吸气末肺容积过高，使吸气末肺容积和压力不超过某一水平，以减少容积伤和气压伤

＊在临床上根据病人情况调节潮气量和PEEP是减少VALI的关键。;

原则：

小VT（5-8ml/kg）

平台压（≤30-35cmH2O）

足以防止肺泡重新萎陷PEEP水平（根据跨肺压设定）;原则：

在对潮气量和平台压进行限制后，分钟肺泡通气量降低，PaCO2随之升高，但允许在一定范围内高于正常水平、即所谓的允许性高碳酸血症（permissivehypercapnia，PHC）。

PHC策略是为了防止气压伤而不得已为之的做法，毕竟PHC是一种非生理状态，且清醒患者不宜耐受，需使用镇静或肌松剂。

需注意脑水肿、脑血管意外和颅内高压时，PHC策略为禁忌。;其他方法：

高频振荡通气

高频振荡通气（HFOV）是采用高频（高达15次/秒）振荡能

产生小潮气量（有时会小于生理死腔的潮气量）的一种技术

。理论上说，这是降低呼吸机相关性肺损伤最理想的技术。

然而，由于近期发表的两项大型多中心研究表明HFOV并不

能改善ARDS患者的预后，目前尚不推荐这种通气方法为ARDS

患者的一线治疗方法。

;其他方法：

俯卧位通气

?约70%的存在低氧血症的ARDS患者采用俯卧位通气能改

善氧合功能。可能的机制包括呼气末肺容积增加，获得更佳

的通气血流比例，心脏下肺单位受到的压迫减少，局部的通

气状况获得。最重要的是，多项动物试验表明，俯卧位能增

加通气的均一性，从而最大程度上避免肺损伤。

?

近期的一项荟萃分析涵盖了7项研究，共1724