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口腔种植病历模板(草)

患者基本信息

姓名：[具体姓名]

性别：[男/女]

年龄：[X]岁

职业：[具体职业]

联系方式：[电话号码]

就诊日期：[具体年月日]

既往史：患者自述无重大疾病史，无药物过敏史。但偶尔有胃肠道不适症状，未进行系统治疗。否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史，否认传染性疾病史。

家族史：家族中无遗传性口腔疾病史，无重大遗传性疾病史。

生活习惯：有吸烟习惯，每日约10支，饮酒频率为每周23次，每次饮用啤酒约500ml。饮食偏辛辣，刷牙方式为横刷法，刷牙频率约每日2次，每次刷牙时间约12分钟。

口腔检查

口腔外部检查

面部：面部左右基本对称，无明显肿胀、畸形，皮肤色泽正常，无破损、瘢痕。颞下颌关节活动正常，开口度约3.5cm，开口型正常，无弹响、疼痛及杂音。咀嚼肌无压痛，双侧耳屏前无压痛。

颌面部淋巴结：双侧颌下、颏下及颈部淋巴结未触及明显肿大，表面光滑，活动度好，无压痛。

口腔内部检查

牙齿：口腔卫生状况一般，牙石（+），软垢（+）。缺失牙情况为上颌右侧第一磨牙（16）缺失，缺牙区牙槽嵴顶黏膜色泽正常，无明显红肿、压痛，无瘘管。余留牙部分牙面有色素沉着，个别牙齿有楔状缺损。牙齿松动度检查：除缺失牙外，余留牙松动度均在正常范围内（Ⅰ度以内）。

牙龈：牙龈色泽部分暗红，质地稍松软，探诊易出血，牙龈乳头圆钝，部分牙龈有轻度退缩。附着龈宽度正常，无增生、萎缩等异常。

牙周：牙周袋深度检查：多数牙周袋深度在23mm之间，个别牙齿（如26、36）牙周袋深度可达4mm，但无明显溢脓现象。根分叉病变检查未发现明显异常。

黏膜：口腔黏膜色泽正常，无溃疡、疱疹、白斑等病变，唇、颊、舌黏膜及腭部黏膜质地柔软，无硬结、肿物。舌体大小正常，活动自如，舌苔薄白，无裂纹、溃疡等异常。

X线检查

曲面断层片：上颌右侧第一磨牙缺失，缺牙区牙槽骨高度约10mm，宽度约6mm，骨密度中等，骨小梁结构清晰。余留牙牙槽骨高度基本正常，未见明显吸收影像。双侧上颌窦底壁清晰，距缺牙区牙槽嵴顶约8mm，无明显病变影像。

CBCT检查：进一步明确缺牙区牙槽骨的三维形态，牙槽骨唇腭侧骨板厚度基本对称，分别约为1.5mm和1.8mm。上颌窦底形态正常，无明显骨嵴或分隔。神经管走行清晰，与缺牙区无明显关联。

诊断

1.上颌右侧第一磨牙缺失

2.慢性牙龈炎

3.轻度牙周炎

4.牙体楔状缺损

治疗计划

第一阶段：口腔基础治疗

时间安排：就诊后12周内完成

治疗内容

牙周治疗：进行全口超声波洁治术，去除牙石、软垢和色素。术后给予口腔卫生指导，包括正确的刷牙方法（巴氏刷牙法）、使用牙线和漱口水等。建议患者使用含氟牙膏，每日刷牙3次，每次刷牙时间不少于3分钟。

牙体治疗：对楔状缺损的牙齿进行充填治疗，选用合适的充填材料（如树脂材料），恢复牙齿的外形和功能。治疗过程中注意保护牙髓，避免刺激。

口腔卫生维护：预约患者在洁治术后1周复诊，检查口腔卫生状况和牙龈恢复情况。指导患者继续保持良好的口腔卫生习惯，定期更换牙刷。

第二阶段：种植手术前准备

时间安排：基础治疗完成后24周

治疗内容

全身检查：建议患者进行全面的全身检查，包括血常规、凝血功能、血糖、心电图等，以评估患者的全身状况是否适合种植手术。根据检查结果，请相关科室（如内科）会诊，排除手术禁忌证。

种植方案设计：根据患者的口腔检查和X线检查结果，制定个性化的种植方案。选择合适的种植体系统（如[具体品牌型号]），确定种植体的植入位置、方向和深度。使用种植导板技术，提高种植手术的精准性。

医患沟通：与患者充分沟通种植手术的过程、风险、费用及术后注意事项等，让患者对种植治疗有全面的了解，并签署种植手术知情同意书。

第三阶段：种植手术

时间安排：种植手术前准备完成且患者全身状况允许后进行

治疗内容

术前准备：患者术前常规口服抗生素（如阿莫西林和甲硝唑）预防感染，局部麻醉生效后，对手术区域进行严格的消毒铺巾。

种植体植入：在缺牙区牙槽嵴顶做切口，翻瓣暴露牙槽骨，使用种植专用钻头按照预定的种植方案逐级备洞。植入种植体至合适的深度，确保种植体初期稳定性良好（扭矩达到[具体数值]N·cm）。冲洗创口，严密缝合创口，术后给予冰袋冷敷以减轻肿胀。

术后处理：术后嘱咐患者咬棉球30分钟，压迫止血。口服抗生素35天预防感染，使用漱口水保持口腔清洁。告知患者术后可能出现的疼痛、肿胀等反应及应对方法，如疼痛明显可适当服用止痛药物（如布洛芬）。预约患者术后1周复诊，检查创口愈合情况，