2025年放射诊疗许可申请书 .pdfVIP

百川东到海，何时复西归?少壮不努力，老大徒伤悲。——汉乐府

申请号：

申请日期：

放射诊疗许可申请书

申请单位（公章）

填表日期年月日

云南省卫生和计划生育委员会制

好学近乎知，力行近乎仁，知耻近乎勇。——《中庸》

填写说明

1．本申请书用于放射诊疗许可新办申请；

2．本申请书可从《云南卫生监督信息网》上下载使用；

网址：http：//

3．填写本申请书前，请认真阅读有关法规及申报指南与受理规定，

未按要求提供申报材料的，将不予受理；

4．申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写；

5．本申请书封面“申请单位”处须加盖单位公章，无公章应附情况

说明；

6．本申请书“法定代表人或负责人”栏法人代表是指法定代表人

姓名；非法人的单位，则填写主要负责人的姓名；

7．射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、

加速器线束能量等的主要性能参数；

8．非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场

所级别后括号内填写该级别工作场所个数；

9．“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准

计算得出；

10．对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使

用量；

11．申请书一式一份,下载时双面打印。

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博学之，审问之，慎思之，明辨之，笃行之。——《礼记》

申请单位

单位地址

法人代表或邮编

负责人

联系人电话传真

机构总人数放射工作人员数

X射线影像诊断□

1、X射线CT影像诊断□2、乳腺X射线影像诊断□

3、CR影像诊断□4、普通X射线机影像诊断□

5、DR影像诊断□6、牙科X射线影像诊断□

7、其他X射线影像诊断□

介入放射学□

申1、DSA介入放射诊疗□2、其他影像设备介入放射诊疗□

请

核医学□

许1、PET影像诊断□2、γ骨密度测量□

3、CT-PET影像诊断□4、籽粒插植治疗□

可

5、SPECT影像诊断□6、放射性药物治疗□

项7、γ相机影像诊断□8、其它核医学诊疗项目□

目放射治疗□

1、立体定