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2025年入院病历(踝关节扭伤)汇报人：XXX2025-X-X
目录1.患者基本信息
2.主诉
3.现病史
4.既往史
5.体格检查
6.辅助检查
7.诊断
8.治疗计划
9.出院医嘱
01患者基本信息
姓名姓名患者姓名：张三
性别：男
年龄：35岁
职业：工程师
住址：XX市XX区XX路XX号受伤时间受伤时间：2025年3月15日
具体时间：下午4点
事发地点：公园内慢跑时
年龄年龄段患者年龄：35岁
处于中年阶段
生理特点：代谢速率适中，免疫力较强健康状态患者自述平时身体健康
偶尔出现轻微感冒，恢复迅速
近五年内无重大疾病史生活习惯患者日常生活规律
保持适量运动，如每周至少三次慢跑
饮食习惯良好，不偏食，不挑食
性别性别特点男性患者，生理结构特点：肌肉力量较强，骨骼密度较高。
平均身高约175cm，体重约70kg。
性激素水平相对稳定。心理因素男性患者可能存在一定的心理压力，如工作竞争、家庭责任等。
但通常表现出较强的心理承受能力。
在面对挫折时，可能更倾向于内敛处理。疾病风险男性患者可能面临一些特定疾病风险，如心血管疾病、前列腺疾病等。
应定期进行健康检查，预防潜在疾病。
保持健康的生活方式，降低疾病风险。
02主诉
受伤时间事发时刻具体时间：2025年3月15日下午4点
事发地点：公园慢跑道
患者正在慢跑时发生意外，受伤时间明确。天气状况当天天气晴朗，气温约为15-20摄氏度
湿度适中，风速较小
良好的天气条件有助于事故发生时的目击和记录。环境因素事发地点地面较为平滑，但存在凸起石头
公园内人流量不大，事故发生时周围环境相对安静
环境因素对事故发生有一定影响。
受伤原因意外情况患者在公园慢跑时，由于地面存在凸起石头，未及时发现。
导致脚部失去平衡，瞬间发生踝关节扭伤。
事发时地面干燥，无湿滑因素。运动状态患者当时处于慢跑状态，速度约为6公里/小时。
运动过程中注意力集中在跑步节奏上，未注意地面状况。
运动时的注意力分散是导致意外的一个因素。环境因素事发地点位于公园慢跑道，人流量不大，但并非完全封闭。
周围环境相对安全，但仍存在潜在危险因素。
提醒运动者在运动时要注意观察周围环境，避免类似事故发生。
主要症状疼痛程度患者踝关节扭伤后，疼痛感剧烈，难以忍受。
疼痛评分达到7分（10分制），表明疼痛程度较高。
疼痛主要集中在受伤部位，活动时加剧。肿胀情况踝关节受伤后迅速出现明显肿胀，肿胀范围约为3cm×5cm。
皮肤温度升高，触摸时有热感。
肿胀程度随时间推移可能进一步加剧。活动受限患者无法进行正常行走，需借助拐杖支撑。
踝关节活动受限，无法进行弯曲、扭转等动作。
日常生活受到影响，如上下楼梯、蹲下等动作受限。
03现病史
受伤经过事发过程患者在公园慢跑时，右脚踩到地面凸起的石头，瞬间失去平衡。
脚部内翻，导致踝关节扭伤。
事发过程迅速，患者未有机会做出反应。疼痛反应受伤瞬间，患者感到剧烈疼痛，立即停下脚步。
疼痛感从踝关节迅速蔓延至小腿，难以忍受。
患者意识到可能发生了严重的扭伤。现场处理事发后，患者被同伴扶至附近的长椅上休息。
现场没有进行紧急处理，如冰敷等。
同伴建议患者尽快就医，以免情况恶化。
伤后表现局部反应伤后即刻，踝关节周围出现明显肿胀，皮肤颜色发红。
肿胀区域直径约5cm，按压时有疼痛感。
患者表示受伤部位持续有灼热感。活动受限由于疼痛和肿胀，患者无法进行正常的踝关节活动。
站立和行走时疼痛加剧，活动范围受限至约30度。
日常生活如上下楼梯、穿鞋等动作变得困难。功能影响伤后患者需要借助拐杖行走，以减轻踝关节承受的压力。
长时间站立或行走后，疼痛感明显增强。
患者表示对工作和日常生活的正常进行造成了一定影响。
相关检查影像学检查进行了踝关节X光检查，以排除骨折情况。
X光片显示：右踝关节未见明显骨折迹象。
但可见软组织肿胀阴影，提示扭伤。实验室检查进行了血常规检查，以排除感染或其他血液疾病。
结果显示：白细胞计数正常，无感染迹象。
红细胞计数和血红蛋白水平正常。功能评估通过踝关节功能测试，评估关节的稳定性和活动度。
测试结果显示：踝关节稳定性良好，但活动度受限。
患者能够完成基本功能测试，如跖屈和背屈。
04既往史
既往疾病既往病史患者既往身体健康，无慢性疾病史。
无高血压、糖尿病等代谢性疾病。
无心脏病、肺病等循环系统疾病。手术史患者无手术史，包括门诊手术和住院手术。
无任何外伤或手术留下的后遗症。
目前身体状况良好，无需长期药物治疗。过敏史患者无药物或食物过敏史。
对常用药物如抗生素、止痛药等无不良反应。
无对花粉、尘埃等环境因素的过敏症状。
外伤史既往外伤患者既往无重大外伤史。
无严重跌倒、碰撞或交通事故导致的损伤。
日常活动中无意外伤害记录。轻微擦伤患者有轻微擦伤史，多因日常活动如
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