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大学医学院附属精神卫生中心
人民医院
第
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附件1
某某市医院药物临床试验申请表
受理号：
试验项目名称
方案编号
CFDA临床试验批件
/NMPA临床试验通知书
￡有，编号：￡无
适应症
试验药物名称
给药途径
试验药物剂型
试验药物规格
试验药物注册分类
□中药、天然药物(类)□化学药物（类）□生物制品（类）
□放射性药物□进口药物□其它
研究内容
□临床研究Ⅱ□临床研究Ⅲ□临床研究Ⅳ□生物等效性研究
□其它（请务必精确勾选）
国际多中心
□是□否
试验中心数
试验期限
（XXXX年XX月-XXXX年XX月）
方案设计总例数
本机构例数
试验药物生产厂家
(请填写公司完整全称)
第三方实验室
(请填写公司完整全称)
中心组长单位
￡有PI：（组长单位PI姓名）□无
申办方
项目负责人
联系电话
电子邮箱
CRO
□有￡无
监查员（签名）
监查员联系电话
监查员电子邮箱
PI（签名）
PI委托负责人（签名）
主要研究者正在开展的和已经完成的临床试验项目
在研项（招募中项）完成项
临床试验机构办公室主任签字：
日期：
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