原创力文档- 1、原创力文档（book118）网站文档一经付费（服务费），不意味着购买了该文档的版权，仅供个人/单位学习、研究之用，不得用于商业用途，未经授权，严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等，侵权必究。。
- 2、本站所有内容均由合作方或网友上传，本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺！文档内容仅供研究参考，付费前请自行鉴别。如您付费，意味着您自己接受本站规则且自行承担风险，本站不退款、不进行额外附加服务；查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档，您可以点击 这里二次下载。
- 3、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等，请点击“版权申诉”（推荐），也可以打举报电话：400-050-0827(电话支持时间：9:00-18:30)。
- 4、该文档为VIP文档，如果想要下载，成为VIP会员后，下载免费。
- 5、成为VIP后，下载本文档将扣除1次下载权益。下载后，不支持退款、换文档。如有疑问请联系我们。
- 6、成为VIP后，您将拥有八大权益，权益包括：VIP文档下载权益、阅读免打扰、文档格式转换、高级专利检索、专属身份标志、高级客服、多端互通、版权登记。
- 7、VIP文档为合作方或网友上传，每下载1次， 网站将根据用户上传文档的质量评分、类型等，对文档贡献者给予高额补贴、流量扶持。如果你也想贡献VIP文档。上传文档
先天下之忧而忧，后天下之乐而乐。——范仲淹
申请编号：临卫放申字()第号
申请日期：年月日
放射诊疗许可变更申请表
申请单位：（公章）
填表日期：年月日
临沂市卫生和计划生育委员会制
去留无意，闲看庭前花开花落；宠辱不惊，漫随天外云卷云舒。——《幽窗小记》
填写说明
一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。
二、“申请编号”及“申请日期”不要填写。
三、申请单位基本情况及申请变更许可内容由申请单位填写。
四、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名，并且与医疗
机构执业许可证登记的法定代表人为同一人；非法人的单位，
则填写主要负责人姓名；如医疗机构执业许可证登记的法定代
表人与主要负责人不是同一人的，此处填写“法定代表人”。
五、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处填“无”。
六、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。
七、凡有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。
八、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、
加速器线束能量等主要性能参数。
九、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作
场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。
十、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标
准计算得出。
十一、变更放射诊疗项目、设备一览表：变更事项栏填写“新增”
或“注销”或“变更场所”。
十二、申请单位意见：负责人签字为黑色或蓝黑色钢笔、碳素笔
手签字，不得手签章。
十三、申请表及所有材料一式二份；具体材料要求请阅读“山东
省省级放射诊疗许可申办程序”。
去留无意，闲看庭前花开花落；宠辱不惊，漫随天外云卷云舒。——《幽窗小记》
放射诊疗许可变更申请表
医疗机构名称负责人
地址邮编
联系人联系电话（手机）
机构总人数放射工作人员数
变更前：
单位负责人□
变更后：
变单位名称□变更前：
变更后：
更变更前：
单位地址□
类变更后：
变更前：
别放射诊疗场所□
变更后：
放射诊疗项目□请详细填写放射诊疗项目变更一览表
变
更
理
由
□1.放射诊疗许可变更申请表；
□2.《放射诊疗许可证》正、副本原件及复印件；
文档评论（0）