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临床医学观察记录表标准模板

一、患者基本信息与观察基线

1.1患者识别信息

*姓名：___________性别：______年龄：______民族：______

*住院号/门诊号/观察ID：____________________

*科室：___________床号：______

*入院/观察开始日期及时间：____年__月__日__时__分

*记录医师/护士：____________________

1.2主要诊断与次要诊断

*主要诊断：____________________________________________________

*次要诊断：____________________________________________________(如有)

1.3主诉与现病史摘要

*主诉：患者因何种主要症状、持续时间入院/接受观察。力求简明扼要，高度概括。

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*现病史摘要：简要记录与本次观察密切相关的疾病发生、发展、诊疗经过。

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1.4既往史、个人史、家族史（简要摘录，重点记录与当前病情及治疗相关部分）

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1.5入院/观察初始体格检查要点

*生命体征：体温：____℃脉搏：____次/分呼吸：____次/分血压：____/____mmHg血氧饱和度：____%(吸氧方式及流量：________)

*一般状况：神志（清醒/嗜睡/模糊/昏睡/昏迷），精神状态，营养状况，体位，合作程度等。

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*重要系统阳性体征及有鉴别意义的阴性体征：

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1.6初始实验室及辅助检查结果（关键阳性及有意义阴性结果）

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二、每日/定期临床观察记录

（注：根据患者病情严重程度及治疗需要，设定合适的观察频次，如q4h、q6h、q8h、每日一次或多次。）

日期：____年__月__日

时间：____时____分

记录者：________________

2.1生命体征与一般情况

*体温：____℃(□腋温□额温□口温□肛温)

*脉搏：____次/分(□律齐□律不齐，描述：________)

*呼吸：____次/分(□平稳□浅快□深大□费力，描述：________)

*血压：____/____mmHg(左/右上臂，卧位/坐位/立位)

*血氧饱和度：____%(□未吸氧□鼻导管吸氧____L/min□面罩吸氧□机械通气)

*神志：□清醒□嗜睡□模糊□昏睡□昏迷(GCS评分：E__V__M__总分__)

*精神状态：□可□萎靡□烦躁□谵妄□其他：________

*皮肤黏膜：色泽（□正常□苍白□潮红□发绀□黄染），温度（□温□凉□热），湿度（□正常□干燥□多汗），弹性，有无皮疹、出血点、水肿（部位及程度）。

2.2主诉与主要症状变化

*当前主要症状：(如：发热、咳嗽、腹痛、呼吸困难等)

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