2025年放射诊疗建设项目卫生审查申请书 .pdfVIP

饭疏食，饮水，曲肱而枕之，乐亦在其中矣。不义而富且贵，于我如浮云。——《论语》

放射诊疗建设项目卫生审查申请书

项目名称:

申请单位（公章）:

申请日期:年月日

中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制

项目名称负责人联系人

穷则独善其身，达则兼善天下。——《孟子》

申请单位经济性质

单位地址电话及邮编

工程起止

工程地址

时间

占地面积建筑面积

项目类别设计单位

建筑规模总投资(万元)

建设用途预评价单位

申报材料

编号材料名称

□1、《放射诊疗建设项目卫生审查申请书》；

□2、建设单位《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》、法定代表人身份

证复印件；非法定代表人本人办理的提交委托书及受委托人身份证；

□3、大型医用设备配置批复文件复印件(仅限甲、乙类大型医用设备)；

□4、放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价报告书（表）(危害严重类的放射

诊疗建设项目需提交预评价报告评审专家的组成、专家评审意见、评审意见处理情况

及专家组复核意见等材料)；

□5、放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价工作委托书；

□6、放射卫生技术服务机构资质证书副本(复印件)。

丹青不知老将至，贫贱于我如浮云。——杜甫

卫生设施：

申请单位公章主管部门意见受理部门意见

受理意见：

（公章）受理时间：

年月日

年月日年月日卫生监督员签名：

备注:如无上级主管部门，出具书面情况说明。

勿以恶小而为之，勿以善小而不为。——刘备

申请书示范文本：文本1

NoY01

放射诊疗建设项目卫生审查申请表

（示范文本）

项目名称:数字减影血管造影X线机（DSA）机房改建

申请单位:南宁市XXXXXX医院

申请日期:二〇二二年四月二十七日

中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制

百学须先立志。——朱熹

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