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胸痹中医门诊病历书写范文

患者基本信息

姓名：[具体姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

民族：[具体民族]

婚姻状况：[具体状况，如已婚、未婚等]

职业：[具体职业]

出生地：[具体出生地]

现住址：[详细住址]

联系方式：[电话号码]

就诊日期：[年/月/日]

发病节气：[具体节气]

主诉

反复胸闷、胸痛[X]年，加重[X]天。

现病史

患者于[具体时间]前无明显诱因下开始出现胸闷、胸痛症状，疼痛部位主要位于心前区，呈压榨性疼痛，范围约手掌大小，疼痛可向左肩、左臂内侧放射，每次发作持续约[X]分钟，休息或含服硝酸甘油后可缓解。此后上述症状时有发作，发作频率约[X]次/月，未系统诊治。

[X]天前，患者因劳累后上述症状再次发作，且较前明显加重，疼痛程度较剧，持续时间延长至[X]分钟，休息及含服硝酸甘油后缓解不明显。伴心悸、气短，活动后加剧，乏力，头晕，时有汗出，无咳嗽、咳痰，无咯血，无夜间阵发性呼吸困难，无水肿等不适。为求进一步系统诊治，遂来我院门诊就诊。现症见：胸闷、胸痛，心悸，气短，乏力，头晕，汗出，纳差，眠差，二便调。

既往史

既往有高血压病史[X]年，最高血压达[具体血压值]mmHg，平时规律服用降压药物（具体药物名称及剂量），血压控制尚可。否认糖尿病、高脂血症等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大手术、外伤史，否认输血史，预防接种史随当地。

个人史

生于本地，久居当地，生活规律。吸烟[X]年，平均[X]支/日，未戒烟；饮酒[X]年，平均每周饮酒[X]次，每次饮用白酒约[X]两，未戒酒。工作压力较大，平素情志易波动。

家族史

家族中无类似疾病患者，无遗传病史。

体格检查

生命体征：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压140/90mmHg。

一般情况：神志清楚，精神欠佳，面色少华，自动体位，查体合作。

头面五官：头颅无畸形，头发花白，分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇紫绀，伸舌居中，舌质紫暗，有瘀斑，苔薄白，脉弦涩。

颈部：颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，颈动脉搏动正常，甲状腺无肿大。

胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

四肢脊柱：脊柱无畸形，四肢关节无红肿、疼痛，活动自如，双下肢无水肿。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查

心电图：窦性心律，ST段压低（V3V6导联压低0.10.2mV），T波倒置（V3V6导联）。

心脏超声：左室舒张功能减退，室壁运动未见明显异常，射血分数60%。

血脂：总胆固醇6.2mmol/L，甘油三酯2.1mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.0mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。

心肌损伤标志物：肌钙蛋白I、肌酸激酶同工酶均在正常范围内。

血常规：血红蛋白120g/L，白细胞计数6.5×10?/L，血小板计数200×10?/L。

凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。

中医诊断

病名：胸痹

证型：心血瘀阻证

西医诊断

冠状动脉粥样硬化性心脏病

稳定型心绞痛

高血压病2级，中危组

辨证分析

患者因劳累、情志失调等因素，致气血运行不畅，瘀血内阻心脉。心脉瘀阻，不通则痛，故见胸闷、胸痛；瘀血阻滞，气血不能正常濡养心神，故心悸；气虚则气短、乏力；清窍失养则头晕；气虚不能固摄津液则汗出；舌质紫暗，有瘀斑，脉弦涩均为心血瘀阻之象。

鉴别诊断

中医鉴别

真心痛：真心痛乃胸痹的进一步发展，病情更为严重，疼痛剧烈，持续时间长，可达数小时甚至数天，常伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至节、脉微或结代等危重症候，而本患者虽疼痛较前加重，但持续时间相对较短，且无上述严重的伴随症状，故可与之鉴别。

胃脘痛：部分患者的胸痹疼痛可表现为胃脘部疼痛，易与胃脘痛混淆。但胃脘痛多与饮食相关，伴有嗳气、反酸、腹胀等消化系统症状，疼痛部位多在胃脘部，而胸痹疼痛主要在心前区，可向左肩、左臂内侧放射，结合心电图等检查可资鉴别。

西医鉴别

急性心肌梗死：急性心肌梗死疼痛性质更为剧烈，持续时间长，常超过30分钟，甚至数小时不缓解，伴有恶心、呕吐、大汗、濒死感等症状，心电图表现为ST段弓背向上抬高，心肌损伤标志物如肌钙蛋白I、