2025年门诊病历左踝外伤书写范文.pptx

2025年门诊病历左踝外伤书写范文

汇报人：XXX

2025-X-X

目录

1.患者信息

2.主诉

3.现病史

4.既往史

5.体格检查

6.辅助检查

7.诊断

8.治疗计划

9.出院指导

01

患者信息

姓名

患者姓名

患者姓名：张伟，男性，年龄35岁，职业为软件工程师。

性别

性别：男，已婚，身高175cm，体重75kg，BMI指数为24.8，属于正常体重

范围。

性别

男性特点生理差异

男性患者通常肌肉量较大，骨骼结构男性生理上与女性存在显著差异，如

较为粗壮，BMI指数较女性略高，平男性体内睾酮水平较高，这有助于肌

均约为24.5。男性在运动中受伤的可肉生长和力量发展。然而，这也可能

能性相对较高，尤其是在高强度的对导致男性在受伤后恢复速度较慢。此

抗性运动中，如足球、篮球等。外，男性在关节稳定性方面可能不如

心理因素女性，容易发生关节损伤。

男性在受伤后可能表现出较强的自我

克制能力，不轻易寻求帮助，这可能

影响早期治疗和恢复。同时，男性在

康复过程中可能更加注重功能恢复而

非外观恢复，这可能会影响康复治疗

效果。

年龄

年龄阶段

患者年龄为35岁，处于中年阶段，这个年龄段的人群身体机能逐

渐下降，骨骼密度开始减少，关节的灵活性和肌肉力量可能有所

减弱，受伤的风险相对增加。

健康意识

中年人往往具有较高的健康意识，他们更注重生活方式的调整和

健康管理的实施，如合理膳食、适量运动等，这有助于降低慢性

疾病的风险，但对意外伤害的防范意识可能不足。

恢复能力

35岁的年龄意味着患者的身体恢复能力相比年轻人有所下降，但

相比老年人仍有优势。中年人在受伤后的康复过程中，通过适当

的康复训练和医疗干预，通常能够较快恢复健康。

02

主诉

受伤时间

事发经过现场处理

患者于2023年4月15日下午5点左右受伤后，患者立即停止运动，就地坐

在户外运动时受伤，事发时天气晴朗，下，用冰袋对左踝进行冷敷，以减轻

运动环境良好。患者在跑步过程中，肿胀和疼痛。同时，患者通过手机联

因地面不平导致脚部失去平衡，瞬间系了紧急救援服务，等待救援到来。

感到左踝剧痛。

送医时间

患者于受伤后大约20分钟被紧急救援

人员送往附近医院。从受伤到接受专

业医疗救治，整个过程大约持续了40

分钟，为后续治疗争取了宝贵时间。

受伤原因

运动损伤地面因素个人因素

患者受伤原因为运动过程中地面事发地点为户外运动场所，当时患者个人因素包括运动前准备不

不平导致的扭伤。在跑步时，由