2025年病历书写规范考核试题及参考答案.docxVIP

2025年病历书写规范考核试题及参考答案

一、单项选择题（每题2分，共20分）

1.关于门急诊病历书写时限，正确的是（）

A.急诊患者接诊后30分钟内完成记录

B.普通门诊病历应在就诊时及时完成

C.留观病历首次记录应在留观后2小时内完成

D.抢救患者病历可在抢救结束后8小时内补记

答案：B

2.住院病历中，入院记录的完成时限为（）

A.患者入院后6小时内

B.患者入院后12小时内

C.患者入院后24小时内

D.患者入院后48小时内

答案：C

3.病程记录中，日常病程记录的书写频率要求为（）

A.病危患者至少每天1次

B.病重患者至少每2天1次

C.病情稳定的患者至少每3天1次

D.手术后患者连续记录3天

答案：C

4.手术记录应由（）在术后（）内完成

A.第一助手，24小时

B.术者，24小时

C.第一助手，48小时

D.术者，48小时

答案：B

5.抢救记录的补记时限为（）

A.抢救结束后2小时内

B.抢救结束后4小时内

C.抢救结束后6小时内

D.抢救结束后8小时内

答案：C

6.电子病历中，修改已归档病历需经（）审核批准

A.科主任

B.医务部门

C.患者本人

D.主治医师

答案：B

7.死亡记录的完成时限为（）

A.患者死亡后6小时内

B.患者死亡后12小时内

C.患者死亡后24小时内

D.患者死亡后48小时内

答案：C

8.主诉的书写要求不包括（）

A.用患者自己的语言描述

B.体现主要症状/体征及持续时间

C.字数不超过20字

D.可包含诊断名称

答案：D

9.现病史中，对既往治疗的记录应包括（）

A.具体药物名称、剂量、疗程及效果

B.仅记录近期治疗

C.无需记录未使用的治疗方案

D.只需记录手术史

答案：A

10.新生儿病历中，Apgar评分应记录在（）

A.入院记录

B.分娩记录

C.新生儿科首次病程记录

D.产程记录

答案：B

二、多项选择题（每题3分，共15分，多选、少选、错选均不得分）

1.病历书写基本要求包括（）

A.客观、真实、准确

B.使用蓝黑或碳素墨水笔书写（电子病历除外）

C.内容完整，表述清晰

D.上级医师修改时需注明修改时间并签名

答案：ABCD

2.门急诊病历应包含的内容有（）

A.就诊时间（精确到分钟）

B.主诉、现病史

C.阳性体征及必要的阴性体征

D.诊断及处理意见

答案：ABCD

3.病程记录的内容包括（）

A.患者病情变化及分析

B.辅助检查结果及解读

C.诊疗措施及效果

D.医患沟通内容

答案：ABCD

4.手术同意书中需明确告知患者的内容包括（）

A.手术风险

B.替代治疗方案

C.手术费用预估

D.术者姓名及资质

答案：ABD

5.电子病历的管理要求包括（）

A.具有严格的身份识别与授权管理

B.归档后不得修改

C.定期备份，确保数据安全

D.存储时间不少于30年

答案：ACD

三、判断题（每题2分，共10分，正确填“√”，错误填“×”）

1.实习医务人员书写的病历可直接归档。（）

答案：×

2.抢救记录需详细记录抢救时间点（精确到分钟）及具体措施。（）

答案：√

3.死亡病例讨论记录应在患者死亡后1周内完成。（）

答案：√

4.电子病历中，上级医师审核签名可在72小时内完成。（）

答案：×

5.门诊病历中，过敏史可简写为“无”，无需详细询问。（）

答案：×

四、简答题（每题8分，共24分）

1.简述现病史的书写要点。

参考答案：现病史是病史的主体部分，应详细记录患者本次疾病的发生、发展、诊疗经过及当前状态。具体包括：①起病情况（时间、诱因、缓急）；②主要症状的特点（部位、性质、持续时间、程度、加重/缓解因素）；③病情发展与演变（症状的变化及新症状的出现）；④伴随症状（与主要症状相关的阳性及重要阴性症状）；⑤诊疗经过（外院检查、治疗及效果）；⑥一般情况（饮食、睡眠、二便、体重变化）；⑦与鉴别诊断相关的重要阴性资料。

2.试述手术记录与术后首次病程记录的区别。

参考答案：①内容重点不同：手术记录是术者对手术过程的详细记录，包括麻醉方式、切口位置、术中所见、手术步骤、止血方式、引流情况、标本处理等；术后首次病程记录是经治医师对术后患者整体情况的分析，包括手术效果、术中情况对患者的影响、术后处理措施（如监护、用药、引流管管理）及下一步诊疗计划。②书写主体不同：手术记录必须由术者书写（特殊情况下可由第一助手书写，但需术者审核签名）；术后首次病程记录由经治医师书写。③时限要求不同：手术记录需在术后24小时内完成；术后首次病程记录需在术后即时完成（接患者回病房后立即书写）。

3.