2025年护理不良事件上报制流程 .pdfVIP

饭疏食，饮水，曲肱而枕之，乐亦在其中矣。不义而富且贵，于我如浮云。——《论语》

护理不良事件上报制流程

一、护理不良事件的定义

护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划

期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤

及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。包

括护理事故、护理差错、护理缺点。

二、护理不良事件的范围

1.用药错误：病人住院期间，护理人员在为患者

执行治疗性医嘱时未认真执行查对制度，打错针、发错

药，采血错误等。

2.非计划性拔管：病人在住院期间由于病人或护

理人员等因素发生的计划外拔管行为。

3.手术患者、手术部位发生错误。

操千曲尔后晓声，观千剑尔后识器。——刘勰

4.意外事件：病人在住院期间发生跌倒、坠床、

压疮、走失、误吸或窒息、烫伤、自杀等与病人安全相

关的、非正常的事件。

三、护理不良事件的分级

1级警告事件——非预期死亡或是非疾病自然进展

过程中造成永久性功能丧失；

2级不良后果事件——因护理活动而非疾病本身造

成的患者机体与功能损害；

3级未造成后果事件——虽然发生的错误事实，但

未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不

需任何处理可完全康复；

4级隐患事件——由于及时发现错误，未形成事实。

四、护理不良事件的报告流程

1.口头报告：发生严重护理不良事件时，护理人

员立即向护士长、科主任、总值班、护理部口头报告事

件情况。

去留无意，闲看庭前花开花落；宠辱不惊，漫随天外云卷云舒。——《幽窗小记》

2.书面报告：在规定时间内，将书面报告提交给

护理部。书面报告应包括患者一般资料、不良事件发生

的时间地点、不良事件项目分类、发生的主要原因、采

取的措施、患者损害的严重程度及后果和改进措施等。

3.提交方式：书面报告可以通过电子邮件、传真

或邮寄的方式提交给护理部。

4.提交时间：一般事件应在事件发生后3个工作

日内提交，严重事件应在事件发生后24小时内提交。

五、护理不良事件的处理

1.护理部收到护理不良事件报告后，应立即进行

调查和分析，确定事件的原因和责任，并提出相应的改

进措施。

2.对发生护理不良事件的护理人员，应根据事件

的性质和严重程度，采取相应的处理措施，包括教育、

培训、警告、停职、解雇等。

3.护理部应定期对护理不良事件进行总结和分析，

制定相应的预防措施，以减少类似事件的发生。

百学须先立志。——朱熹

六、护理不良事件的保密

护理部对护理不良事件的报告和处理情况应严格保

密，不得向无关人员泄露。

七、护理不良事件的宣传和教育

护理部应定期对护理人员进行护理不良事件的宣传

和教育，提高护理人员对护理不良事件的重视程度，增

强护理人员的安全意识和防范能力。

八、护理不良事件的监督和检查

护理部应定期对护理不良事件的上报和处理情况进

行监督和检查，确保护理不良事件的上报和处理制度得

到有效执行。

九、护理不良事件的改进

护理部应根据护理不良事件的报告和处理情况，及

时