跌倒-坠床不良事件鱼骨图分析.docVIP

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不良事件---患者跌倒鱼骨图原因分析

护理人员重视不够人

护理人员重视不够

人

巡视不到位

患儿年龄小

患儿年龄小

安全意识差

安全意识差

护士

护士

缺乏对危险意识的缺乏家庭原因

缺乏对危险意识的缺乏

家庭原因

病

病人

风险意识差

风险意识差

对病人病情掌握不到位

对病人病情掌握不到位

跌

倒

与

与疾病有关-身体虚弱

督导检查不到位

督导检查不到位

预防措施落实不到位

预防措施落实不到位

风险管理培训落实不到位

风险管理培训落实不到位

防范设施不完善

安全知识欠缺

安全知识欠缺

宣教未落实法环

宣教未落实

法

环

未拉起床栏

未拉起床栏

[不良事件-跌倒]的特性要因图

[不良事件-跌倒]的特性要因图

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