工亡员工家属领取工亡补助金的收款收据及免责声明.docx

收款收据及免责声明

致：XX有限公司

兹确认，员工XX（身份证号：XX）因工死亡所产生并由贵司转付的的全部工亡待遇，包括一次性工亡补助金及丧葬补助金，总额为人民币XX元（大写：XX），贵司已于20XX年XX月XX日通过银行转账（附言：工亡待遇）方式全额支付至以下账户：

开户名：收款人姓名

银行账号：收款账号

开户行：开户行名称

我们，XX的全体近亲属，在此共同确认并声明：

1.我们已知悉并同意上述款项的支付方式。

2.我们确认上述款项已全部收讫，并无任何遗漏、差欠。

3.自本声明签署之日起，我们全体成员承诺，就XX的本次工亡待遇事宜，自愿放弃向贵司主张任何其他权利、赔偿、补偿或提起任何诉讼、仲