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临床试验经费结算说明函

项目名称

申办者

CRO公司

中心名称

主要研究者姓名

尊敬的某某市中心医院国家药物临床试验机构：

XXX公司在贵院组织开展该项临床试验。本试验于XXX年X月X日入组首例病例，于XXX年X月X日最后一例受试者结束试验，共入组X例受试者。现将该项目研究费用支付情况汇报如下：

一、试验实际产生费用如下：

1、筛选入组X例，筛败病例X例，费用总计：XXXX元

收费项目

合计（元）

备注

研究者劳务费

研究者观察费

XXXX元/例

肿瘤评估费（增强CT）

/

肿瘤评估费（PET/CT）

/

生物样本采集费

/

受试者检查费

/

受试者补助

/

静脉药物配液费

/

刻盘费

/

生物样本保存费

/

资料保管费

2000元/年（第6年-10年）

药物管理费

观察费*10%且不低于8000元

机构管理费

研究观察费*30%

税费

8%

需要退费的税费算法：汇款总额-汇款总额÷1.08=税费

合计：

二、已付金额：

1、XXX年X月X日支付研究经费XXXXX元。

2、XXX年X月X日支付研究经费XXXXX元。

三、需付金额：

综上，本项目已结算完毕，应支付尾款X元

XXX年X月X日支付研究经费尾款XXXXX元。

或：综上，本项目已结算完毕，应退款XXX元。（一式两份，打印时请将红色提示删除）

XXXX公司(盖公章)

日期：

主要研究者：机构办审核签字：

日期：日期：

（附件：附汇款凭证）