2025年病历书写自查报告与病历自查整改措施合集 .pdfVIP

以铜为镜，可以正衣冠；以古为镜，可以知兴替；以人为镜，可以明得失。——《旧唐书·魏征列传》

病历书写自查报告与病历自查整改措施合集

病历书写自查报告

20**年1月份病历书写质量检查小结我院1月份出院病人2025人，病历归档2025份，

共抽查1月份病历43份，由病历质控小组人员以“**县人民医院住院病历书写质量评价表”

为基准进行检查，对出现的共性问题反馈如下：

(1)书写基本要求：

1)A6字据潦草，难以辨认7份；2)A8不规范书写，内容有缺陷6份。

(2)入院记录：

1)C3现病史描述缺陷或七项内容有漏项23份；2)C4主诉描述有缺陷1份；

3)C5既往史缺食物过敏史或药物过敏史及相关病史18份；4)C6体格检查记录有缺

陷，遗漏标志性的阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征8份。

(3)病程记录：

1)D2首次病程记录缺鉴别诊断4份；2)D9病情告知缺家属签字1份；3)D1