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肺水肿临床诊断与护理操作指南

肺水肿，作为一种危重的临床综合征，其本质是肺血管内液体异常渗出至肺间质和肺泡，导致肺换气功能障碍，引发严重缺氧。及时准确的诊断与科学规范的护理，直接关系到患者的治疗效果和预后。本指南旨在结合临床实践，系统阐述肺水肿的诊断思路与核心护理要点，为临床一线工作者提供参考。

一、临床诊断要点

肺水肿的诊断需基于病史、症状、体征及辅助检查进行综合判断，其核心在于识别导致肺水增多的病理生理过程，并明确其基础病因。

（一）高危因素识别

详细询问患者有无心脏基础疾病（如冠心病、心肌病、瓣膜病等）、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）危险因素（如严重感染、创伤、休克等）、高原暴露史、中毒史、输液过快过多等情况。这些信息对于判断肺水肿的类型（如心源性、非心源性）至关重要。

（二）临床表现评估

1.症状特点：

*呼吸困难：是最突出的症状，表现为呼吸急促、费力，严重者呈端坐呼吸，夜间阵发性呼吸困难是心源性肺水肿的典型表现之一。

*咳嗽与咳痰：常伴有咳嗽，心源性肺水肿患者典型者可咳出粉红色泡沫样痰，这是肺泡毛细血管破裂、红细胞渗出所致。非心源性肺水肿痰液性质则因病因而异。

*其他：患者可伴有烦躁不安、大汗淋漓、口唇及肢端发绀、乏力等缺氧及全身症状。

2.体征观察：

*生命体征：心率增快、血压早期可升高（心源性）或因基础疾病而异，严重者血压下降；呼吸频率显著增快。

*肺部体征：双肺听诊可闻及对称性湿啰音，典型者布满双肺，可伴有哮鸣音（“心源性哮喘”）。ARDS等非心源性肺水肿湿啰音可能相对不对称或出现较晚。

*心脏体征：心源性肺水肿患者可能伴有心脏扩大、奔马律、瓣膜杂音等基础心脏病体征。

*其他：如颈静脉充盈或怒张、肝颈静脉回流征阳性、下肢水肿等提示心功能不全。

（三）辅助检查

1.胸部影像学检查：

*X线胸片：仍是快速筛查肺水肿的重要手段。心源性肺水肿典型表现为肺门影增大、模糊，肺纹理增多、模糊，肺野透亮度降低，可呈“蝶翼征”或“蝙蝠翼征”，常伴有心影增大。非心源性肺水肿（如ARDS）则表现为双肺弥漫性浸润影，多呈磨玻璃样或实变影，心影通常不大。

*胸部CT：能更清晰地显示肺内病变的部位、范围和性质，有助于ARDS等非心源性肺水肿与心源性肺水肿的鉴别，但在急重症情况下，其便捷性不如胸片。

2.动脉血气分析：是评估缺氧和酸碱失衡程度的金标准。常表现为低氧血症（PaO?降低），早期可因过度通气出现呼吸性碱中毒，病情进展可出现代谢性酸中毒，严重时为Ⅱ型呼吸衰竭。

3.BNP/N末端BNP前体（NT-proBNP）：对心源性与非心源性肺水肿的鉴别具有重要价值。在心源性肺水肿患者中，BNP/NT-proBNP水平通常显著升高，其升高程度与心功能不全的严重程度相关。

4.超声心动图：可直接评估心脏结构和功能，明确有无心室扩大、室壁运动异常、瓣膜病变、心包积液等，是诊断心源性肺水肿的重要依据。

5.其他：如血常规、电解质、肝肾功能、心肌酶谱、凝血功能等检查，有助于明确病因、评估病情及指导治疗。

（四）病情严重程度判断

根据患者的缺氧程度、呼吸困难的严重性、意识状态及对治疗的反应，综合判断病情轻重。出现呼吸窘迫、严重低氧血症难以纠正、意识障碍或伴有休克者，提示病情危重，需立即进入重症监护单元进行救治。

二、护理操作核心要点

肺水肿的护理强调时效性、整体性和个体化，目标是纠正缺氧、减轻心脏负荷、防治并发症，并为病因治疗创造条件。

（一）病情监测与评估

1.生命体征监测：持续心电监护，严密监测心率、心律、血压、呼吸频率、血氧饱和度（SpO?）的变化。每小时或根据病情变化记录，警惕心律失常、血压骤升骤降等情况。

2.呼吸功能监测：密切观察患者呼吸困难的程度、呼吸形态、口唇及甲床发绀情况。听诊肺部啰音的范围和性质变化，判断肺水肿的消长。

3.意识状态评估：定时评估患者意识状态，缺氧加重或二氧化碳潴留时可出现烦躁、嗜睡、昏迷等，应及时报告医生。

4.液体出入量管理：准确记录24小时出入量，特别是尿量变化，它是反映组织灌注和心功能改善的重要指标。对于心源性肺水肿患者，应严格控制入量，适当增加出量（如利尿剂应用后）。

5.实验室指标监测：关注动脉血气、电解质、BNP/NT-proBNP等指标的动态变化，为治疗调整提供依据。

（二）氧疗与呼吸支持

改善缺氧是治疗肺水肿的首要任务。

1.氧疗：立即给予高流量吸氧，可采用鼻导管、面罩等方式。目标是维持SpO?在90%以上，对于严重缺氧者，可给予面罩吸氧（如储氧面罩）以提高吸入氧浓度。

2.无创正压通气（NIPPV）：对于经吸氧后缺氧仍不能纠正，或伴有明显呼吸窘迫的患者，如无禁忌证，应尽早考虑应用NIPPV（