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口腔种植专用病历【范本模板】

患者基本信息

姓名：[填写患者姓名]

性别：[填写患者性别]

年龄：[填写患者年龄]

民族：[填写患者民族]

职业：[填写患者职业]

婚姻状况：[填写患者婚姻状况，如已婚、未婚、离异等]

出生日期：[填写患者出生日期]

身份证号：[填写患者身份证号码]

联系电话：[填写患者常用联系电话]

联系地址：[填写患者详细联系地址]

电子邮箱：[填写患者电子邮箱地址，若有]

就诊信息

初诊日期：[填写患者初次就诊的日期]

复诊日期记录：详细记录每次复诊的日期，如[具体日期1]、[具体日期2]等。

就诊科室：口腔种植科

病历号：[填写该患者的病历编号]

主诉

患者自述因牙齿缺失[具体部位及颗数]，影响咀嚼和美观，要求进行口腔种植修复。例如“因上颌右侧第一磨牙缺失1年，自觉咀嚼功能受影响，且影响面部美观，前来要求种植修复”。

现病史

详细询问患者牙齿缺失的原因、时间、过程及治疗情况。如患者于[具体时间]因[具体原因，如外伤、龋齿、牙周病等]导致牙齿缺失，缺失后曾采取过[如佩戴活动假牙等]何种修复方式，效果如何，有无不适症状等。例如“患者于2年前因外伤致下颌左侧中切牙折断，在当地医院行拔牙术，拔牙后3个月佩戴活动假牙，自觉佩戴不适，咀嚼效率低，现要求种植修复”。

既往史

全身健康状况：询问患者是否患有全身性疾病，如心血管疾病（高血压、冠心病等）、糖尿病、血液系统疾病（贫血、白血病等）、免疫系统疾病（类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等）、精神疾病等。记录疾病的诊断时间、治疗情况及目前控制状态。例如“患者有高血压病史5年，一直规律服用降压药[具体药物名称]，血压控制在130/80mmHg左右；有糖尿病病史3年，使用胰岛素[具体剂型及用量]控制血糖，空腹血糖维持在7mmol/L左右”。

传染病史：了解患者是否患有传染病，如乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等，记录患病情况及治疗史。

过敏史：询问患者是否对药物（如青霉素、头孢菌素等）、食物或其他物质过敏，记录过敏的具体物质及过敏反应表现。

手术史：了解患者既往是否接受过其他手术，手术的时间、名称及术后恢复情况。

输血史：询问患者是否有过输血经历，输血的时间、原因及有无输血不良反应。

家族史

询问患者家族中是否有类似口腔疾病（如牙周病、遗传性牙缺失等）或其他遗传性疾病的病史，记录相关疾病的名称及患病亲属情况。例如“患者家族中其母亲有牙周病病史”。

口腔检查

口腔卫生状况

菌斑指数（PLI）：采用相应的菌斑指数检查方法，记录全口牙齿的菌斑附着情况，可分区域进行描述，如前牙区、后牙区等。

牙龈状况：观察牙龈的颜色、形态、质地，有无红肿、出血、增生、萎缩等情况，记录探诊出血情况（如BOP阳性的牙位）及牙龈退缩的程度和范围。

牙结石情况：记录牙结石的分布部位（如龈上、龈下）及程度（轻度、中度、重度）。

余留牙状况

牙体情况：检查余留牙齿的牙体形态、颜色，有无龋坏、磨损、隐裂等情况，记录龋坏的牙位、龋洞的大小及深度等。

牙髓活力：采用牙髓活力测试方法（如冷热诊、电活力测试等）检查余留牙齿的牙髓活力，记录测试结果及异常情况。

牙周情况：测量牙周袋深度，检查有无附着丧失，记录不同牙位的牙周袋深度及附着丧失程度，评估牙槽骨的吸收情况（可通过X线片）。

咬合关系：检查患者的咬合情况，包括正中咬合、前伸咬合、侧方咬合等，记录咬合是否正常，有无早接触、干扰、深覆合、深覆盖等情况。

缺牙区情况

缺牙部位及数量：明确记录缺失牙齿的具体牙位和颗数。

牙槽骨情况：通过口腔检查和影像学检查（如X线片、CT等）评估缺牙区牙槽骨的高度、宽度、密度及骨质量，记录骨量不足的情况及部位。

黏膜情况：观察缺牙区黏膜的颜色、质地，有无炎症、溃疡、瘢痕等情况。

颞下颌关节情况

检查颞下颌关节的活动度、有无弹响、疼痛、压痛等情况，询问患者在张口、闭口及咀嚼时关节的感觉。

影像学检查

X线检查

根尖片：拍摄缺牙区及相关牙齿的根尖片，观察牙齿的根尖情况、牙槽骨的吸收程度及密度等，记录X线片显示的异常情况，如根尖周炎症、牙槽骨吸收的类型（水平型、垂直型等）。

全景片：拍摄口腔全景片，全面观察全口牙齿及颌骨的情况，包括牙槽骨的整体状况、有无埋伏牙、多生牙等，记录全景片的观察结果。

CT检查

锥形束CT（CBCT）：对于复杂的种植病例，进行CBCT检查，以更准确地评估缺牙区牙槽骨的三维形态、骨量、重要解剖结构（如下牙槽神经管、上颌窦等）的位置关系等。详细记录CBCT测量的牙槽骨高度、宽度、厚度及与周围结构的距离等数据。

诊断

缺牙诊断：明确缺失牙齿的牙位和诊断，如“上颌右侧第一磨牙缺失”。