中国太平洋财产保险股份有限公司社保团体人身医疗保险（2020版）条款.pdfVIP

中国太平洋财产保险股份有限公司社保团体人身医疗保险（2020版）条款

中国太平洋财产保险股份有限公司

社保团体人身医疗保险（2020版）条款

第一部分基本条款

第一条保险合同构成

本保险合同由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等组成。凡涉及本保险合

同的约定，均应采用书面形式。

第二条被保险人和投保人

（一）被保险人

被保险人应为当地社会基本医疗保险参保（合）人，具体以保单载明为准。

（二）投保人

投保人应为当地政府指定的承担社会医疗保险组织、管理或相关工作的部门。

第三条受益人

除另有约定外，本保险合同的受益人为被保险人本人或其法定继承人。

第四条投保信息

投保人应向保险人提供投保群体经验数据及被保险人信息，被保险人信息与基本医保参

保（合）人信息一致，包括被保险人姓名、性别、出生日期、证件类别、有效身份证件号码

等。发生被保险人变更的，投保人应及时通知保险人变更被保险人信息。

第五条被保险人的变更

（一）投保人需要增加被保险人的，应以书面或协议约定形式通知保险人。除另有约

定外，经保险人审核同意后，保险人自审核通过日或协议保险责任起始日零时起按照实际承

担该被保险人保险责任的期间收取保险费。

（二）投保人需要减少被保险人的，应以书面或协议约定形式通知保险人。保险合同

对该被保险人所承担的保险责任自通知到达日或协议保险责任终止日24时终止。对于未发

生保险金给付的，保险人向投保人退还该被保险人保险责任终止日次日零时起对应的未满期

净保费。但已发生任何保险金给付或已发生保险合同约定的保险事故但尚未给付保险金的，

保险人不退还未满期净保费。

第六条合同解除与终止

除另有约定外，保险人不得单方解除本保险合同。

若投保人提出解除本保险合同，本保险合同于保险人收到投保人的书面解除合同申请

之日次日零时起终止。保险人同意解除保险合同的，应在三十日内向投保人退还本保险合同

生效期间内未发生保险事故的被保险人的累计未满期净保费之和。

第七条争议处理

（一）因履行本保险合同发生的争议，由当事人协商解决。协商不成的，提交保险单载

明的仲裁机构仲裁；保险单未载明仲裁机构且争议发生后未达成仲裁协议的，依法向中华人

民共和国法院（不含香港、澳门特别行政区和台湾地区法院，下同）起诉。

第1页共8页

中国太平洋财产保险股份有限公司社保团体人身医疗保险（2020版）条款

（二）与本保险合同有关的以及履行本保险合同产生的一切争议处理适用中华人民共和

国法律（不含香港、澳门特别行政区和台湾地区法律，下同）。

第二部分保险责任和责任免除

第八条保险责任

以下各项保障中，住院医疗保障为必选保障，其他各项保障为可选保障，投保人可以在

投保住院医疗保障基础上选择各项可选保障投保，保险人据此收取保费并承担保险责任。本

保险合同具体保障项目及各项目保险金额以保单载明为准。

（一）住院医疗保障

在保险期间内，被保险人在保险人认可的定点医疗机构住院治疗，实际支付的符合保险

单签发地政府基本医疗保险制度报销范围内的、合理且必要的住院医疗费用，保险人对于统

筹基金支付额度内金额，按照保单中约定并载明的免赔额、赔付比例、保险金额给付保险金。

投保时，投保人与保险人可就特殊群体、特殊病种的住院医疗费用的免赔额、给付比例、

保险金额等作出单独约定，具体以保单载明为准。

（二）门（急）诊医疗保障

在保险期间内，被保险人在保险人认可的定点医疗机构门（急）诊治疗，实际支付的符

合保险单签发地政府基本医疗保险制度报销范围内的、合理且必要的门（急）诊医疗费用（含

被保险人在保险人认可的定点零售药店根据基本医疗保险制度规定配取医保用药的药品费

用），保险人对于统筹基金支付额度内金额，按照保单中约定并载明的免赔额、赔付比例、

保险金额给付保险金。

投保时，投保人与保险人可就特殊群体、特殊病种的门（急）诊医疗费用的免赔额