危重患者监测与护理实践指南.docxVIP

危重患者监测与护理实践指南

引言

危重患者的救治是医疗工作中极具挑战性的领域，其病情复杂多变，器官功能常处于不稳定状态，任何细微的病情波动都可能迅速演变为严重后果。因此，对危重患者实施全面、动态、精准的监测与科学、细致、有效的护理，是降低病死率、改善预后的核心环节。本指南旨在结合临床实践经验与当前循证医学证据，为临床医护人员提供一套系统、实用的危重患者监测与护理思路和方法，以期提升整体救治水平。

一、危重患者的监测体系

（一）基础生命体征监测

生命体征是反映机体生理状态的基本指标，其动态变化是病情演变的晴雨表。对于危重患者，常规的体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度监测必须持续且精准。

体温监测需注意选择合适的部位，核心体温（如直肠、食管或肺动脉温度）能更真实地反映机体内部温度，对于高热或低体温患者的评估尤为重要。同时，要关注体温变化的趋势及其与病情的关联性，而非单一数值。

脉搏监测不仅要记录速率，更要注意其节律、强弱及波形。心律不齐时，需结合心电图明确性质。

呼吸监测应包括呼吸频率、节律、深度、呼吸形态（如胸腹式呼吸、有无三凹征）及呼吸音。血氧饱和度监测是评估氧合状态的重要手段，但需注意其受循环灌注、血红蛋白水平及皮肤色素等因素影响，不能完全替代动脉血气分析。

血压监测是循环功能评估的基石。无创血压适用于病情相对稳定的患者，但对于血流动力学不稳定、休克或需频繁监测血压的患者，有创动脉压监测更为可靠，能实时反映血压变化，并便于采集动脉血标本。

（二）血流动力学监测

血流动力学监测是判断危重患者循环功能状态、指导液体复苏和血管活性药物使用的关键。其目标是维持足够的组织灌注和氧供。

中心静脉压（CVP）监测可反映右心前负荷，但解读时需结合患者的基础疾病、心功能状态及容量反应性等综合判断。肺动脉导管曾是血流动力学监测的“金标准”，能提供肺动脉压、肺毛细血管楔压及心输出量等详细信息，但因其有创性及潜在并发症，目前更强调个体化应用和超声等无创/微创技术的补充。

近年来，床旁超声（如心脏超声、下腔静脉超声）在血流动力学评估中的作用日益凸显，它能实时、动态地评估心脏结构与功能、容量状态及血管外周阻力，为临床决策提供重要依据。此外，每搏量变异度（SVV）、脉压变异度（PPV）等动态指标在预测容量反应性方面具有较高价值。

（三）呼吸功能监测

除常规呼吸频率、血氧饱和度外，动脉血气分析是评估呼吸功能和内环境紊乱的金标准，可提供PaO2、PaCO2、pH、HCO3-等关键信息，指导呼吸支持参数的调整。

对于机械通气患者，需密切监测潮气量、分钟通气量、气道压力（峰压、平台压、呼气末正压）、肺顺应性及气道阻力等参数。平台压的监测尤为重要，其与呼吸机相关性肺损伤密切相关。呼气末二氧化碳分压（PetCO2）监测能反映肺泡通气效率及循环状态，在气管插管定位、监测通气功能及心肺复苏效果等方面有重要应用价值。

（四）神经系统功能监测

神经系统功能监测包括意识状态评估（如Glasgow昏迷评分，GCS）、瞳孔大小及对光反射、肢体活动及肌张力、病理征等。对于颅脑损伤或脑卒中患者，颅内压（ICP）监测是重要内容，目标是维持ICP在安全范围，保证脑灌注压（CPP）。脑电图（EEG）及脑电双频指数（BIS）监测常用于评估脑功能状态及镇静深度。

（五）其他重要器官功能监测

肾功能监测：密切观察每小时尿量、尿比重、尿渗透压，定期监测血肌酐、尿素氮水平，评估肾小球滤过功能和肾小管功能。对于急性肾损伤（AKI）高危患者，应动态监测，早期识别。

肝功能监测：监测血清胆红素、白蛋白、转氨酶、凝血功能等指标，评估肝脏的合成、代谢及解毒功能。

内环境及代谢监测：包括血糖、电解质（钾、钠、氯、钙、镁、磷）、乳酸、血气分析等，维持内环境稳定是危重患者救治的基本要求。血糖监测与控制尤为重要，需避免低血糖和严重高血糖。

（六）监测数据的整合与解读

单一监测指标的意义有限，临床医护人员必须具备整合所有监测数据的能力，并结合患者的病史、体格检查及治疗反应进行综合分析和动态评估。监测数据应形成趋势图，便于观察病情变化。对异常数据要及时复核，排除干扰因素，准确判断其临床意义，避免过度依赖仪器而忽视患者的整体状况。

二、危重患者的护理实践

（一）基础护理与舒适护理

危重患者由于病情危重、卧床、多管路等原因，基础护理至关重要，它直接关系到患者的舒适度、并发症的预防及康复进程。

体位管理：根据病情需要协助患者翻身、叩背，预防压疮和肺部感染。对于机械通气患者，若无禁忌证，抬高床头30°-45°可减少误吸风险和呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生率。对于急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者，俯卧位通气是重要的治疗手段，护理上需注意皮肤保护、压力点管理及管路固定。

皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，使用减压床垫，定期评估皮肤状况