临床试验用医疗器械退回与剩余回收登记单.docxVIP

临床试验用医疗器械退回登记单

试验编号：所属专业：主要研究者：____________________________

试验名称：____________________________

序号

名称

型号

批号

序列号

有效期

回收数量

备注

退回人：_________________

接收人：_________________

核对人：_________________

回收时间：_________________

临床试验用医疗器械剩余回收单

专业科室：_____________主要研究者：_______________

试验简称：________________________________________________________

受试者姓名

性别

□男□女

年龄

_______岁

受试者编号

入组号/随机号

访视

V______

1.剩余、回收的医疗器械详细信息：

注明：.医疗器械名称、规格/型号、数量等；

2.如果包装需要回收，请详细列出需退回包装信息

注意事项：

退换人签字：

患者□家属□

研究者□其他□___

日期

接收人签字：

日期

北京大学首钢医院药物临床试验机构标准操作规程

临床试验培训的标准操作规程

临床试验用医疗器械退回登记单（三方）

试验编号：所属专业：主要研究者：____________________________

试验名称：___________________________

序号

名称

型号

批号

序列号

有效期

回收数量

备注

项目器械管理员：________________GCP中心器械管理员：________________申办方/CRO人员：_________________

时间：_________________时间：_________________时间：_________________