001-表B.0.12 费用工期临时延期最终延期索赔报审表.xlsVIP

表B.0.12费用/工期临时延期/最终延期索赔报审表

工程名称：西平县幸福渠景观工程编号：B.0.12—

致：河南省立源工程管理有限公司(项目监理机构)

根据施工合条款，由

同于的原因，我方申请

索赔金额（大写）/工程临时延期（日历天）/最终延期（日历天）

（元/天），请予以批准。

索赔理由：。

附件：

索赔金额的计算

工程延期依据及工期计算

证明材料

施工项目经理部(章)：

项目经理(签字及执业印章)：

年月日

项目监理机构施工项目经理部

签收人姓名及时间签收人姓名及时间

审核意见：

不同意此项索赔

同意此项索赔，索赔金额为(大写)/工程临时延期(日历天)/最终延期(日历天）

天。工程竣工日期从施工合同约定的

（元/年月日

延迟到年月日。

同意/不同意索赔的理由：

索赔审查报告

附件：

项目监理机构(盖章)：

总监理工程师(签字及执业印章)：

年月日

建设单位项目监理机构

签收人姓名及时间签收人姓名及时间

审批意见：

建设单位(盖章)：

建设单位代表(签字)：

年月日

注：本表-式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。