2025版医疗纠纷委托代理行政复议委托书.docxVIP

甲方：XXX乙方：XXX20XXCOUNTRACTCOVER专业合同封面RESUME

甲方：XXX

乙方：XXX

20XX

COUNTRACTCOVER

专业合同封面

RESUME

PERSONAL

2025版医疗纠纷委托代理行政复议委托书

甲方（委托人）：

姓名：________________________

性别：________________________

年龄：________________________

住址：________________________

联系方式：______________________

乙方（受托人）：

姓名：________________________

性别：________________________

年龄：________________________

单位名称：______________________

联系方式：______________________

鉴于甲方与第三方发生的医疗纠纷，甲方为维护自身合法权益，现委托乙方代为办理行政复议事宜。双方经友好协商，达成如下协议：

一、委托事项

1.乙方受甲方委托，代表甲方向相关部门提出医疗纠纷行政复议申请，并代为参加行政复议听证会。

2.乙方协助甲方收集、整理与医疗纠纷相关的证据材料，并负责提交给行政复议机关。

3.乙方根据行政复议案件情况，为甲方提供法律咨询，并提出合理的代理意见。

4.乙方在行政复议过程中，代表甲方与第三方进行沟通、协商，争取达成和解。

二、委托期限

1.本委托书的委托期限为自签订之日起至医疗纠纷行政复议案件审结之日止。

2.若医疗纠纷行政复议案件在委托期限内未能审结，委托期限自动延长至案件审结之日。

三、代理费用

1.甲方同意支付乙方代理费用人民币______元。

2.代理费用支付方式：______（如一次性支付、分期支付等）。

四、保密条款

1.乙方对在代理过程中知悉的甲方个人信息、商业秘密等予以保密。

2.未经甲方同意，乙方不得将委托事项及相关信息告知任何第三方。

五、违约责任

1.若乙方未按约定履行代理职责，造成甲方损失的，乙方应承担相应的赔偿责任。

2.若甲方未按约定支付代理费用，乙方有权解除委托合同，并要求甲方支付已发生的代理费用。

六、争议解决

1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。

2.双方在履行本协议过程中发生争议，应友好协商解决；协商不成的，可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

七、其他约定

1.本委托书一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字（或盖章）之日起生效。

2.本委托书未尽事宜，可由甲乙双方另行协商解决。

甲方（委托人）：________________________

乙方（受托人）：________________________

签订日期：________________________

附：医疗纠纷相关证据材料清单（略）