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留观室协议书

留观室协议书

协议书编号：[编号]

签署日期：[日期]

甲方：[医疗机构名称]

地址：[医疗机构地址]

联系电话：[联系电话]

乙方：[患者姓名]

身份证号码：[身份证号码]

联系电话：[联系电话]

鉴于甲方为乙方提供留观室服务，为明确双方的权

利与义务，特订立本协议如下：

第一条目的和范围

1.1本协议的目的是为了确保乙方在留观室内的安全、卫生和保健，并明确甲、乙双方在留观期间的权利

和义务。

1.2本协议适用于乙方在甲方设立的留观室内的一

切行为和活动。

第二条留观室服务内容

2.1甲方将提供合适的留观室环境和设施，确保乙

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方的基本生活需求得到满足。

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2.2甲方将根据乙方的病情制定留观方案，并提供

相应的医疗监护和护理服务。

2.3甲方将进行必要的医疗观察和记录，并提供相

应的诊疗服务。

第三条乙方权利和义务

3.1乙方有权要求甲方提供安全、卫生和舒适的留

观环境，并要求甲方提供必要的医疗监护和护理服务。

3.2乙方应遵守甲方留观室的规章制度，服从甲方

医护人员的管理和指导。

3.3乙方应如实提供个人身份信息和病情资料，并

配合甲方进行必要的医疗观察和治疗。

第四条甲方权利和义务

4.1甲方有权根据乙方的病情制定留观方案，并提

供相应的医疗监护和护理服务。

4.2甲方有权要求乙方遵守留观室的规章制度，并

对乙方进行必要的管理和指导。

4.3甲方应确保留观室内的安全、卫生和保健，并

确保乙方的基本生活需求得到满足。

4.4甲方应按照法律法规和医疗伦理要求，保护乙

方的人身权益和隐私。

第五条费用和支付方式

5.1乙方应按照甲方规定的标准支付留观室服务的

费用，并承担相关费用的增加或变动。

5.2乙方应按照约定的支付方式，及时支付留观室

服务的费用。

5.3甲方应提供明细的费用清单，并根据需要提供

相应的费用结算证明。

第六条保密条款

6.1甲、乙双方对于在履行本协议过程中所知悉的对方的商业秘密和其他保密信息，应承担保密义务，并

不得擅自向第三方泄露或使用。

6.2甲、乙双方应采取必要的措施，确保保密信息

不被未经授权的人员获取。

第七条争议解决

7.1本协议的履行、解释和争议解决均适用中华人

民共和国法律。

7.2如发生争议，双方应通过友好协商解决。协商

不成的，任何一方均有权向有管辖权的法院提起诉讼。

第八条协议生效与终止

8.1本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期为

[有效期]。

8.2本协议有效期届满后，若无新的协议替代，双

方关系自动终止。

8.3甲、乙双方一方违反本协议的任何条款，守约方有权解除本协议，并保留追究违约方的法律责任的权

利。

第九条其他约定事项

9.1本协议的附件为不可分割的组成部分，与本协

议具有同等法律效力。

9.2本协议未尽事宜，经双方协商一致后可进行补

充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。

甲方(盖章):乙方(签字)

法定代表人(签字):

日期：

身份证号码

日期：