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胸痛基层诊疗指南(2025年)

一、胸痛评估流程与核心指标

基层医疗机构接诊胸痛患者时，需遵循“快速识别-危险分层-紧急处理-转诊决策”的核心路径，重点关注生命体征、症状特征及关键辅助检查。

（一）初始评估（0-5分钟）

1.生命体征监测：立即测量血压（双侧上肢血压差异＞20mmHg提示主动脉夹层可能）、心率（＞100次/分或＜50次/分需警惕心律失常）、呼吸频率（＞24次/分伴低氧提示肺栓塞或气胸）、血氧饱和度（＜90%需紧急吸氧）。记录体温（发热伴胸痛需考虑肺炎或心包炎）。

2.症状特征采集：采用“PQRST”法（诱因Provocation、性质Quality、放射Radiation、程度Severity、时间Time）：

-诱因：活动/情绪激动后加重（ACS可能）；呼吸/咳嗽时加重（胸膜炎、气胸）；体位变化缓解（心包炎前倾位缓解）；进食后加重（胃食管反流）。

-性质：压榨性、紧缩感（ACS）；撕裂样、刀割样（主动脉夹层）；尖锐刺痛（心包炎、肋间神经痛）；烧灼样（胃食管反流）。

-放射：左肩/左臂/下颌（ACS）；背部/腹部（主动脉夹层）。

-持续时间：＞20分钟不缓解（ACS高危）；数秒/瞬间（肋间神经痛）；数小时至数天（心包炎）。

-伴随症状：冷汗、恶心呕吐（ACS）；咯血（肺栓塞）；呼吸困难（ACS、肺栓塞、气胸）；晕厥（主动脉夹层、大面积肺栓塞）。

（二）危险分层（5-10分钟）

基于“高危-中危-低危”三级分层，快速筛选需紧急干预的患者：

-高危（立即处理）：

-症状：持续胸痛＞20分钟，伴冷汗、晕厥、呼吸困难；

-体征：血压＜90/60mmHg或＞180/120mmHg，心率＞120次/分或＜40次/分，血氧＜90%；

-心电图：ST段抬高（≥1mm连续2导联）、新出现左束支传导阻滞（LBBB）、T波深倒置（≥2mm）；

-病史：既往心肌梗死、PCI/CABG史，糖尿病，慢性肾病（CKD3期以上）。

-中危（密切观察+快速检查）：

-症状：胸痛＜20分钟，可自行缓解，伴轻度恶心；

-体征：血压正常，心率60-100次/分，血氧≥90%；

-心电图：ST段压低（＜1mm）、T波低平；

-病史：高血压、吸烟、高脂血症（LDL-C＞3.4mmol/L）。

-低危（详细评估+随访）：

-症状：胸痛＜5分钟，与呼吸/体位明确相关，按压胸壁疼痛加重（肋软骨炎）；

-心电图：正常或非特异性改变；

-无危险因素（年龄＜40岁，无吸烟、高血压、糖尿病史）。

二、关键辅助检查与基层适用技术

基层需优先完成以下检查，为诊断提供依据：

（一）心电图（10分钟内完成）

-12导联心电图（必要时加做V7-V9、V3R-V5R导联），对比既往心电图（如有）。ST段抬高型心肌梗死（STEMI）需立即启动转诊；非ST段抬高型ACS（NSTE-ACS）需结合肌钙蛋白判断。

（二）心肌损伤标志物检测

基层若具备快速肌钙蛋白（hs-cTn）检测条件（如胶体金法），需在首诊时及3小时后各测1次：

-hs-cTn≥99百分位上限（URL）且动态升高（＞20%）：ACS确诊；

-hs-cTn阴性但症状典型：需留观或转诊上级医院行高敏检测。

（三）D-二聚体检测

肺栓塞（PE）高风险患者（Wells评分≥4分）需检测D-二聚体：

-D-二聚体＜500μg/L（ELISA法）：PE概率低；

-D-二聚体升高：需结合临床（如下肢肿胀、手术史）转诊行CT肺动脉造影（CTPA）。

（四）其他辅助检查

-胸部X线：气胸（肺压缩影）、肺炎（浸润影）、主动脉增宽（主动脉夹层可能）；

-床旁超声：心包积液（心包炎）、胸腔积液（胸膜炎）、局部心肌运动异常（ACS）。

三、紧急处理与转诊决策

（一）高危患者立即处理

1.ACS（STEMI/NSTE-ACS）：

-体位：平卧位，高流量吸氧（4-6L/min，血氧目标94%-98%）；

-抗血小板：阿司匹林300mg（无禁忌）嚼服，氯吡格雷300mg（或替格瑞洛180mg）负荷剂量；

-镇痛：吗啡2-4mg静脉注射（呼吸抑制者禁用）；

-硝酸甘油：0.5mg舌下含服（收缩压＞90mmHg时），每5分钟1次，最多3次；

-控制心率：美托洛尔25-50mg口服（无禁忌，心率＞60次/分，收缩压＞100mmHg）。

2.主动脉夹层：

-绝对