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新版成人肺部真菌感染治疗指南

成人肺部真菌感染的诊疗需结合病原学特征、宿主免疫状态及感染严重程度，遵循分层治疗原则，注重个体化方案制定与全程管理。以下从病原学分类、诊断路径、治疗策略及特殊人群管理等核心环节展开阐述。

一、常见病原体及流行病学特征

成人肺部真菌感染病原体主要分为条件致病性真菌与地方流行性真菌两大类。条件致病性真菌包括念珠菌属、曲霉属、隐球菌属、肺孢子菌（现归类为真菌界）及毛霉目真菌（如根霉、毛霉），多感染免疫功能受损宿主；地方流行性真菌如组织胞浆菌、芽生菌、球孢子菌等，具有地域流行特征，可感染免疫正常者。

1.念珠菌属：以白念珠菌最常见（约占60%），其次为光滑念珠菌（15%-20%）、近平滑念珠菌（10%-15%）及克柔念珠菌（5%）。肺部感染多为血行播散或气道定植进展，常见于ICU机械通气、中心静脉置管或长期使用广谱抗生素患者。

2.曲霉属：烟曲霉占侵袭性肺曲霉病（IPA）的80%-90%，黄曲霉、土曲霉等次之。好发于中性粒细胞减少（如急性白血病化疗期）、长期使用糖皮质激素（≥0.3mg/kg/d泼尼松等效剂量＞3周）或实体器官移植受者。

3.隐球菌属：新生隐球菌（占90%）与格特隐球菌为主，前者多见于HIV感染者（CD4+T细胞＜200/μL）或免疫正常者，后者在东南亚、澳大利亚更常见，好发于无基础疾病的免疫健全人群。

4.肺孢子菌：肺孢子菌肺炎（PCP）主要见于HIV/AIDS（CD4+T细胞＜200/μL）、接受大剂量免疫抑制剂（如利妥昔单抗、TNF-α抑制剂）或造血干细胞移植（HSCT）后患者。

5.毛霉目真菌：根霉属最常见（约70%），其次为毛霉属、犁头霉属。高危因素包括糖尿病酮症酸中毒（占50%）、中性粒细胞减少、铁过载（如去铁胺治疗）及创伤患者。

6.地方流行性真菌：组织胞浆菌流行于美洲俄亥俄河、密西西比河流域；芽生菌多见于北美大湖地区；球孢子菌主要分布于美国西南部及墨西哥；马尔尼菲篮状菌（曾称马尔尼菲青霉）流行于东南亚及我国南方，好发于HIV感染者（CD4+T细胞＜100/μL）。

二、诊断路径与关键技术

早期精准诊断是改善预后的核心。需整合临床、影像、微生物及组织病理信息，强调“分层诊断”（确诊、临床诊断、拟诊）。

1.临床评估：关注发热（＞38℃持续＞96小时）、咳嗽（多为干咳或少量黏液痰）、胸痛、咯血（曲霉病常见）及呼吸困难（PCP典型表现为活动后气促）。高危因素包括：①中性粒细胞减少（＜0.5×10?/L持续＞10天）；②造血干细胞移植（尤其是异基因移植后3-6个月）；③实体器官移植（肺移植风险最高，术后1年内发生率约10%-20%）；④长期使用激素（等效泼尼松＞20mg/d＞3周）；⑤免疫抑制剂（如环孢素、他克莫司、生物制剂）；⑥HIV/AIDS（CD4+T细胞＜200/μL）；⑦糖尿病未控制（HbA1c＞9%）；⑧慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期。

2.影像学检查：高分辨率CT（HRCT）为首选。IPA早期表现为“晕征”（结节周围磨玻璃影），进展期出现“空气新月征”（坏死组织与周围肺组织间的新月形透亮区）；隐球菌病多为单发或多发结节（直径0.5-5cm），边缘清晰或伴毛刺；PCP典型表现为双肺对称性磨玻璃影，可合并囊腔；毛霉病常见肺实变伴空洞，易侵犯血管导致肺梗死（楔形实变）；慢性肺曲霉病（CPA）可见曲霉球（空洞内球形团块伴空气半月征）或慢性纤维空洞性改变。

3.微生物学检测：

-直接镜检与培养：痰或支气管肺泡灌洗液（BALF）涂片（10%KOH湿片、革兰染色、六胺银染色）找菌丝或孢子，培养需5-7天（曲霉）至2-4周（隐球菌）。

-血清学检测：①(1,3)-β-D-葡聚糖检测（G试验）对念珠菌、曲霉、肺孢子菌敏感（毛霉、隐球菌阴性），临界值≥80pg/mL提示阳性（需排除输注白蛋白、血液制品干扰）；②半乳甘露聚糖检测（GM试验）对曲霉特异性高（BALFGM≥1.0或血清GM≥0.5为阳性）；③隐球菌抗原（CrAg）检测（乳胶凝集试验或抗原快速检测）敏感性＞95%，血清或BALF阳性可辅助诊断。

-分子生物学检测：实时荧光定量PCR检测BALF或血液中真菌DNA（如曲霉的ITS区、念珠菌的28SrRNA基因），可缩短诊断时间至4-6小时，但需注意假阳性（污染）。

4.组织病理学：经支气管肺活检（TBLB）或经皮肺穿刺活检是确诊金标准。曲霉可见45°分支、septate菌丝（宽度3-6μm）；毛霉为无隔、直角分支菌丝（宽度6-25μm）；隐球菌为厚荚膜酵母（直径4-10μm），PAS或黏液卡红染色阳性；肺孢子菌包囊经六胺银染色呈黑色（直