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危重症儿童营养评估及支持治疗指南

危重症儿童由于疾病应激、代谢紊乱及器官功能障碍，常面临严重营养风险，合理的营养支持可改善预后、降低并发症发生率。以下从营养评估、支持策略、特殊疾病管理及监测调整四方面系统阐述核心内容。

一、营养评估

营养评估需结合临床、代谢及营养相关指标，动态贯穿治疗全程，重点关注能量消耗、蛋白质代谢及器官功能状态。

（一）临床评估

1.疾病严重程度：采用PICU常用评分系统（如PRISMIII、PELOD-2）量化病情，评分越高提示代谢应激越显著，能量需求可能增加20%-50%。

2.营养风险筛查：推荐使用STRONGkids（ScreeningToolforRiskonNutritionalStatusandGrowth）量表，涵盖年龄、疾病类型（如烧伤、神经系统疾病）、近1周体重下降（5%为高风险）及喂养方式（完全禁食3天），总分≥3分提示需重点干预。

3.喂养史与胃肠道功能：收集患儿病前饮食结构（母乳/配方奶/辅食）、日均摄入量（需换算为实际热卡），评估当前胃肠道功能（呕吐、腹胀、排便情况，胃潴留量前次喂养量50%提示不耐受）。

（二）代谢评估

1.能量消耗测定：间接测热法（IC）为金标准，危重症患儿静息能量消耗（REE）通常高于基础代谢率（BMR）20%-100%。无条件时可参考公式估算：婴儿REE=52kcal/kg/d+100kcal×(年龄-1)（1-3岁）；儿童REE=290kcal+48kcal/kg（10kg以下）或2000kcal+22kcal/kg（10-20kg）+10kcal/kg（20kg），需结合应激系数调整（脓毒症×1.2-1.3，烧伤×1.5-2.0）。

2.蛋白质代谢监测：通过24小时尿尿素氮（UUN）计算蛋白质分解量（蛋白质分解量=UUN×6.25+3g（非尿素氮丢失）），目标为净蛋白质合成（摄入蛋白质分解量）。

3.糖脂代谢评估：连续监测空腹血糖（目标4-8mmol/L）、甘油三酯（1.7mmol/L），高血糖（10mmol/L）提示胰岛素抵抗，需调整碳水化合物比例或加用胰岛素；甘油三酯3.4mmol/L时暂停脂肪乳剂。

（三）营养相关指标

1.人体测量：每日测量体重（使用床旁电子秤，排除水肿影响）、每周测量头围（婴幼儿）及皮褶厚度（三头肌、肩胛下），体重下降5%提示急性营养不良。

2.生化指标：前白蛋白（半衰期2-3天）较白蛋白（半衰期21天）更敏感，危重症患儿前白蛋白10mg/dL提示严重蛋白质缺乏；转铁蛋白（半衰期8-10天）150mg/dL提示铁代谢异常及蛋白质不足。

3.炎症状态：C反应蛋白（CRP）50mg/L、白细胞介素-6（IL-6）50pg/mL提示处于高分解代谢期，需警惕营养底物被优先用于炎症反应而非组织修复。

二、营养支持策略

以“优先肠内、合理肠外、循序渐进”为原则，根据患儿耐受情况选择喂养途径及配方，目标为72小时内达到目标热卡的60%-80%，7-10天内实现全量喂养。

（一）肠内营养（EN）

1.启动时机：无肠内禁忌（如肠梗阻、严重坏死性小肠结肠炎）时，建议生后24-48小时内（早产儿可延迟至48-72小时）开始小剂量喂养（10-20ml/kg/d），逐步递增（10-20ml/kg/d）。

2.喂养途径：

-鼻胃管：适用于胃动力正常、无严重反流风险者（如机械通气患儿）；

-鼻空肠管：适用于胃潴留频繁（3次/日）、胃瘫或误吸高风险（如意识障碍）患儿，需通过X线或超声确认管端位置；

-胃/空肠造瘘：长期（4周）EN支持者可考虑，减少鼻饲管刺激。

3.配方选择：

-标准配方：适用于无特殊代谢需求者（如单纯肺炎），热卡密度0.8-1kcal/mL，蛋白质1.5-2.5g/100kcal；

-疾病特异性配方：肾功能不全选低磷、低钾、低蛋白（1-1.5g/kg/d）配方；肝功能不全选高支链氨基酸（占总氨基酸35%-40%）、低芳香族氨基酸配方；严重感染选添加精氨酸（0.5-1g/kg/d）、谷氨酰胺（0.3-0.5g/kg/d）的免疫增强型配方；短肠综合征选短肽或要素配方（无需消化即可吸收）。

4.喂养方式：推荐持续泵入（速度1-5ml/h起始），避免胃容量骤增；胃残留量前次喂养量50%时可维持原速，残留量50%-100%时减半，100%则暂停并评估原因（如胃动力不足需加用红霉素1-3mg/kg，每6-8小时一次）。

（二）肠外营养（PN）

1.指征：EN无法满足目标热卡60%超过3天，或存在肠内禁忌（如肠穿孔、严重腹泻10ml/kg/h）。

2.热卡与