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消化道穿孔的治疗指南

一、急诊评估与初始处理

消化道穿孔为外科急腹症，需快速完成病情评估并启动救治流程。

（一）急诊评估

1.生命体征监测：立即测量血压、心率、呼吸频率、血氧饱和度及体温。重点关注休克表现（收缩压＜90mmHg、心率＞120次/分、尿量＜0.5ml/kg·h）、呼吸急促（＞24次/分）及高热（＞38.5℃提示严重感染）。

2.病史采集：明确腹痛起始时间、性质（突发刀割样剧痛）、扩散范围（初始上腹部，迅速波及全腹）；询问既往消化性溃疡病史、近期非甾体抗炎药（NSAIDs）或激素使用史、腹部外伤史（包括医源性操作如胃镜）及肿瘤病史（胃癌、结直肠癌）。

3.体格检查：全腹压痛、反跳痛及肌紧张（“板状腹”为典型体征），肝浊音界缩小或消失（气体积聚膈下），肠鸣音减弱或消失。需注意老年、糖尿病或免疫抑制患者可能体征不典型（如肌紧张轻）。

4.辅助检查：

-实验室检查：血常规（白细胞＞15×10?/L、中性粒细胞比例＞85%提示感染）、血生化（电解质紊乱、肌酐升高提示休克）、淀粉酶（排除胰腺炎）、凝血功能（指导手术风险）、血气分析（代谢性酸中毒提示组织灌注不足）。

-影像学检查：立位腹部X线平片（60%-80%可见膈下游离气体）；腹部CT（敏感性＞90%，可显示穿孔部位、腹腔积液量及周围组织水肿）；超声（用于评估腹腔积液及排除胆囊、胰腺疾病）。

（二）初始处理

1.液体复苏：建立2条以上静脉通路，首选乳酸林格液或0.9%氯化钠溶液，初始30分钟内输注1000-2000ml。合并休克时需监测中心静脉压（CVP，目标8-12cmH?O）或乳酸（目标＜2mmol/L），必要时加用胶体液（如羟乙基淀粉）或血管活性药物（去甲肾上腺素维持平均动脉压＞65mmHg）。

2.抗感染治疗：经验性使用广谱抗生素，覆盖革兰阴性菌及厌氧菌（如头孢哌酮舒巴坦2gq8h+甲硝唑0.5gq12h）；若存在反复溃疡或长期使用抑酸剂，需考虑肠球菌感染（加用万古霉素）。治疗前留取腹腔渗液或血液培养，根据结果调整方案。

3.胃肠减压：置入鼻胃管持续吸引，降低胃内压力，减少消化液继续漏入腹腔。需定期检查胃管位置（听诊气过水声），保持引流通畅。

4.镇痛与镇静：明确诊断后，可予哌替啶50-100mg肌注或芬太尼1-2μg/kg静脉输注，避免使用吗啡（可能加重Oddi括约肌痉挛）。烦躁患者可予咪达唑仑2-5mg静脉注射（需监测呼吸）。

5.纠正酸碱失衡：代谢性酸中毒（pH＜7.2）时，予5%碳酸氢钠100-250ml静脉滴注（根据血气结果调整），避免过量导致高钠血症。

二、治疗方式选择与实施

（一）非手术治疗适应症与管理

适用于：①症状轻微（腹痛局限于上腹部）；②腹膜炎体征局限（无全腹肌紧张）；③穿孔时间＞24小时且腹腔渗液少；④空腹穿孔（胃内容物漏出少）；⑤无合并出血、梗阻或肿瘤；⑥患者一般情况好（ASA分级Ⅰ-Ⅱ级）。

管理措施：

-绝对禁食水，持续胃肠减压（负压-50至-100mmHg）；

-静脉营养支持（热卡25-30kcal/kg·d，糖脂比5:5，补充维生素及微量元素）；

-抑酸治疗（奥美拉唑80mg静推负荷，后续8mg/h持续泵入，维持胃内pH＞6）；

-动态监测：每2小时评估腹痛范围、生命体征；每6小时复查血常规（白细胞下降、中性粒细胞比例降低提示好转）；24小时后复查腹部CT（腹腔积液无增加、膈下游离气体减少）。若48小时内症状无缓解或加重（腹痛扩散、体温升高、白细胞持续上升），需立即中转手术。

（二）手术治疗

手术时机：穿孔6-8小时内为“黄金期”（腹腔污染轻），可行确定性手术（如胃大部切除）；超过12小时或污染严重（腹腔渗液＞1000ml、脓性渗液），首选修补术。

术式选择：

1.胃十二指肠溃疡穿孔：

-单纯修补术：适用于穿孔时间＞12小时、全身情况差（ASAⅢ-Ⅳ级）、溃疡病史短（＜5年）或无法排除恶性（需术中冰冻活检）。操作要点：取上腹正中切口，吸净腹腔渗液（重点右肝下间隙、盆腔），找到穿孔（多位于胃小弯或十二指肠球部前壁），修剪穿孔边缘坏死组织（避免过度切除），3-0可吸收线全层间断缝合（针距3-5mm），覆盖大网膜并固定（防止缝线切割）。

-确定性手术：适用于穿孔时间＜12小时、年轻患者（＜60岁）、溃疡活动期（术前胃镜提示活动性溃疡）或合并幽门梗阻/出血。术式包括胃大部切除术（毕Ⅰ式：胃十二指肠吻合，适用于十二指肠溃疡；毕Ⅱ式：胃空肠吻合，适用于胃溃疡）或迷走神经切断+胃窦切除术（减少胃酸分泌）。需注意吻合口血运（边缘动脉搏动明显）及张力（无牵拉），术