消化内科诊疗指南和技术操作规范.docxVIP

消化内科诊疗指南和技术操作规范

一、常见消化系统疾病诊断

1.胃食管反流病

-临床表现

-典型症状为烧心和反流，烧心是指胸骨后或剑突下烧灼感，常由胸骨下段向上延伸。反流是指胃内容物在无恶心和不用力的情况下涌入咽部或口腔的感觉，含酸味或仅为酸水时称反酸。

-非典型症状包括胸痛、吞咽困难、吞咽疼痛等。胸痛由反流物刺激食管引起，疼痛发生在胸骨后或剑突下，严重时可为剧烈刺痛，可放射到后背、胸部、肩部、颈部、耳后，有时酷似心绞痛。部分患者有吞咽困难，可能是由于食管痉挛或功能紊乱，症状呈间歇性，进食固体或液体食物均可发生。少数患者因食管狭窄出现吞咽困难时可呈持续性进行性加重。

-食管外症状如咳嗽、哮喘及咽喉炎等也较为常见。一些患者以咳嗽与哮喘为首发或主要表现，这些症状与反流物刺激食管黏膜感受器，反射性引起支气管痉挛有关。反流引起的咽喉炎可表现为声音嘶哑、咽部不适或异物感。

-辅助检查

-胃镜检查：是诊断反流性食管炎最准确的方法，并能判断反流性食管炎的严重程度和有无并发症，结合活检可与其他原因引起的食管炎和其他食管病变（如食管癌等）作鉴别。根据内镜下所见食管黏膜的损害程度进行反流性食管炎分级，有利于病情判断及指导治疗。

-24小时食管pH监测：是诊断胃食管反流病的重要方法，可提供食管是否存在过度酸反流的客观证据，有助于明确症状与酸反流的关系。一般在内镜检查和PPI试验后仍不能确定是否存在酸反流时应用。常用的观察指标有24小时食管pH＜4的总百分比时间、pH＜4的次数、持续5分钟以上的反流次数以及最长反流时间等。

-食管压力测定：通常采用充满水的连续灌注导管系统测定食管腔内压力，以估计食管下括约肌（LES）和食管的功能。LES静息压为10-30mmHg，如LES静息压＜6mmHg易导致反流。当胃食管反流病内科治疗效果不好时可作为辅助性诊断方法。

-诊断标准

-有典型的烧心和反流症状，可作出胃食管反流病的初步临床诊断。

-内镜检查如发现有反流性食管炎并能排除其他原因引起的食管病变，本病诊断可成立。

-对有典型症状而内镜检查阴性者，用质子泵抑制剂（PPI）作试验性治疗（如奥美拉唑20mg，每天2次，连用7-14天），如有明显效果，本病诊断一般可成立。有条件可行24小时食管pH监测，如证实有食管过度酸反流，诊断可成立。

2.消化性溃疡

-临床表现

-上腹部疼痛是主要症状，但部分患者可无症状或症状较轻以至于不为患者所注意，而以出血、穿孔等并发症为首发症状。典型的消化性溃疡疼痛具有慢性过程，病史可达数年至数十年；周期性发作，发作与自发缓解相交替，发作期可为数周或数月，缓解期亦长短不一，短者数周、长者数年；发作有季节性，多在秋冬或冬春之交发病，可因精神情绪不良或过劳而诱发。

-疼痛性质多样，可为钝痛、灼痛、胀痛、剧痛或饥饿样不适感。胃溃疡（GU）疼痛多在餐后1小时内出现，经1-2小时后逐渐缓解，直至下餐进食后再复现上述节律。十二指肠溃疡（DU）疼痛多在两餐之间发生（饥饿痛），持续不减直至下餐进食后缓解，部分患者可发生半夜痛。

-部分患者除疼痛外，还可伴有反酸、嗳气、上腹胀等消化不良症状。

-辅助检查

-胃镜检查：是确诊消化性溃疡的首选方法，它不仅可对胃十二指肠黏膜直接观察、摄像，还可在直视下取活组织作病理学检查及幽门螺杆菌检测，对消化性溃疡的诊断及良、恶性溃疡的鉴别诊断准确性高。内镜下消化性溃疡多呈圆形或椭圆形，也有呈线形，边缘光整，底部覆有灰黄色或灰白色渗出物，周围黏膜可有充血、水肿，可见皱襞向溃疡集中。

-X线钡餐检查：适用于对胃镜检查有禁忌或不愿接受胃镜检查者。溃疡的X线征象有直接和间接两种，龛影是直接征象，对溃疡有确诊价值；局部压痛、十二指肠球部激惹和球部变形、胃大弯侧痉挛性切迹均为间接征象，仅提示可能有溃疡。

-幽门螺杆菌检测：幽门螺杆菌感染是消化性溃疡的主要病因，检测方法分为侵入性和非侵入性两大类。侵入性方法需通过胃镜检查取胃黏膜活组织进行检测，主要包括快速尿素酶试验、组织学检查和幽门螺杆菌培养；非侵入性方法主要有13C或14C尿素呼气试验、血清学试验等。13C或14C尿素呼气试验检测幽门螺杆菌感染的敏感性和特异性高，可作为根除治疗后复查的首选方法。

-诊断标准

-根据慢性病程、周期性发作及节律性上腹痛等典型表现，可作出初步诊断。

-确诊需要依靠胃镜检查及X线钡餐检查。胃镜检查可明确溃疡的部位、