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心脏起搏器和心脏再同步治疗指南

心脏起搏器和心脏再同步治疗（CRT）是心血管疾病治疗中的重要手段，分别针对缓慢性心律失常和心力衰竭合并心脏不同步的核心病理机制。以下从临床评估、适应症选择、操作技术、术后管理及随访策略等方面进行系统阐述。

一、临床评估与适应症界定

（一）心脏起搏器的评估与适应症

心脏起搏器通过发放电脉冲刺激心肌，维持稳定的心率和节律，主要用于治疗缓慢性心律失常。术前需完成以下评估：

1.心律失常类型与严重程度：通过12导联心电图、24小时动态心电图（Holter）明确是否存在病态窦房结综合征（SSS）、房室传导阻滞（AVB）。SSS的典型表现包括窦性停搏（3秒）、窦房传导阻滞或慢-快综合征；AVB需区分一度（PR间期0.20秒）、二度（莫氏I型/II型）及三度（房室分离）。

2.症状相关性：记录患者是否存在与心动过缓直接相关的症状，如黑朦、晕厥、乏力、活动耐量下降。无症状的一度AVB或偶发窦性停搏（3秒）通常无需起搏，但若合并器质性心脏病（如心肌梗死、心肌病）则需谨慎评估。

3.心脏结构与功能：经胸超声心动图（TTE）评估心腔大小、室壁运动及左室射血分数（LVEF），排除因心脏扩大或功能异常导致的继发性传导障碍。

4.可逆性因素排查：需排除药物（β受体阻滞剂、胺碘酮）、电解质紊乱（高钾血症）、急性心肌缺血等可逆性病因，待纠正后重新评估是否仍需起搏。

主要适应症：

-症状性SSS（如晕厥、严重乏力）；

-二度II型或三度AVB伴症状（心率40次/分或停搏3秒）；

-心肌梗死后持续二度II型或三度AVB（排除可逆性缺血因素）；

-颈动脉窦过敏综合征（按摩诱发3秒停搏伴晕厥）。

（二）心脏再同步治疗的评估与适应症

CRT通过双心室起搏（右室+左室）纠正心力衰竭患者的心脏不同步，改善血流动力学。其核心是识别存在机械不同步的心力衰竭患者。

1.心脏同步性评估：

-心电图：QRS波宽度≥130ms（尤其是左束支传导阻滞，LBBB）是关键指标，提示心室内传导延迟；

-组织多普勒成像（TDI）：测量室间隔与左室后壁收缩延迟时间（≥60ms），反映心室内不同步；

-三维超声：评估左室12节段收缩达峰时间的标准差（≥32ms）或最大差值（≥110ms）；

-心脏MRI：可更精准评估心肌瘢痕分布，指导左室电极定位（避免植入瘢痕区域）。

2.心力衰竭严重程度：NYHA心功能分级II-IV级（经优化药物治疗3个月以上仍有症状），LVEF≤35%，左室舒张末期内径（LVEDD）≥55mm。

3.合并症管理：需控制房颤（维持窦律或房室结消融后保证双室起搏比例）、控制血压（收缩压≥90mmHg以保证起搏疗效）、纠正贫血及电解质紊乱。

主要适应症：

-窦性心律，LBBB，QRS≥150ms，LVEF≤35%，NYHAII-IV级（I类推荐）；

-窦性心律，非LBBB，QRS≥150ms，LVEF≤35%，NYHAII-IV级（IIa类推荐）；

-房颤患者，优化药物或消融后仍有症状，预期双室起搏比例90%（IIa类推荐）。

二、操作技术要点

（一）心脏起搏器植入

1.路径选择：首选锁骨下静脉穿刺（成功率高，并发症少），次选头静脉切开（避免穿刺相关气胸）。穿刺后经导丝引入鞘管，X线透视下将电极导线送至目标心腔。

2.电极定位：

-右房电极：固定于右心耳（J型电极）或房间隔（主动固定电极），要求起搏阈值≤1.5V，感知≥2.5mV；

-右室电极：首选心尖部（被动固定）或间隔部（主动固定），起搏阈值≤1.0V，感知≥5.0mV，R波振幅≥5mV。

3.脉冲发生器埋藏：于锁骨下区制作皮下囊袋（大小约5cm×3cm），确保囊袋无活动性出血，避免压迫导线。缝合时分层关闭皮下组织与皮肤，减少感染风险。

（二）CRT植入

1.左室电极植入：经冠状静脉窦（CS）插管是关键步骤。首先行CS造影（注入非离子型对比剂5-10ml），显示CS开口及分支（如侧静脉、后静脉）。选择直径≥2mm、走行平直的分支（避免锐角转弯），使用可弯曲导丝配合鞘管将左室电极送至目标位置（通常为左室侧壁或后壁）。

2.电极参数测试：左室电极需满足起搏阈值≤2.5V（脉宽0.5ms），感知≥2.5mV，阻抗500-1500Ω。若阈值过高（3.0V），需调整电极位置（可能因分支过细或心肌纤维化）。

3.三腔同步性验证：植入后行X线正侧位摄片确认电极位置（左室电极位于左前斜位45°的11-1点钟方向），并通过程控仪测试房室间期（AV间期）和室间间期（VV间期）