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医疗质量考核评价细则

一、医疗质量管理基础工作考核评价

（一）制度建设与执行

1.核心制度落实情况

-首诊负责制度：检查病历及相关记录，查看首诊医师是否对患者进行全面检查、诊断、治疗，是否及时请相关科室会诊，有无推诿患者现象。如在急诊科室，首诊医师对急危重症患者是否立即组织抢救，确保医疗救治的连续性。对于推诿患者的情况，每发现一次扣相应分数。

-三级查房制度：查看查房记录，评估查房的频率、内容和质量。主任医师查房是否对诊断、治疗方案进行深入分析和指导，每周至少进行[X]次；主治医师查房是否对患者病情变化进行及时评估和处理，每日至少进行[X]次；住院医师是否对所管患者进行密切观察和记录，随时掌握患者病情。查房记录不规范或未达到规定次数，按相应标准扣分。

-会诊制度：检查会诊申请单和会诊记录，看会诊是否及时、会诊意见是否明确可行。急会诊是否在[X]分钟内到位，普通会诊是否在[X]小时内完成。会诊医师是否详细了解患者病情，提出针对性的会诊意见。若会诊不及时或会诊意见不规范，给予相应扣分。

-病例讨论制度：查看疑难病例讨论、死亡病例讨论等记录。讨论是否有明确的目的、充分的准备和深入的分析。参与讨论人员是否发表了各自的意见，最终是否形成合理的诊疗方案或总结经验教训。病例讨论记录不完整或讨论不规范，酌情扣分。

-值班与交接班制度：检查值班人员排班表和交接班记录，确保值班人员资质符合要求，交接班是否做到“四交接”（病情交接、治疗交接、物品交接、护理交接）。查看有无值班人员脱岗、交接班不清导致医疗差错的情况。如有脱岗或交接不清，按规定扣分。

2.医疗质量管理制度执行

-医疗质量管理组织是否定期开展活动，有明确的工作计划和总结。查看活动记录，评估其对医疗质量问题的分析、整改措施的制定和落实情况。未按要求开展活动或活动记录不完整，扣相应分数。

-科室是否建立医疗质量自查自纠机制，定期对本科室医疗质量进行检查和分析，及时发现和解决问题。查看自查记录和整改报告，对未开展自查或整改不力的科室进行扣分。

（二）人员资质与培训

1.人员资质管理

-检查各级医务人员的执业资格证书，确保其在注册范围内执业。对于超范围执业的人员，严肃处理并给予科室相应扣分。

-查看进修、实习人员的管理情况，是否有明确的带教老师，带教老师是否具备相应的带教资格。进修、实习人员的医疗行为是否在带教老师的指导下进行。若管理不规范，按规定扣分。

2.人员培训与教育

-医院是否制定了年度培训计划，涵盖医疗法律法规、医疗核心制度、专业技能等方面的内容。查看培训计划和培训记录，评估培训的覆盖率和效果。培训计划未落实或培训效果不佳，扣相应分数。

-科室是否定期组织业务学习和技能培训，提高医务人员的业务水平。查看科室学习记录和培训考核结果，对未按要求开展学习培训或培训考核不达标人员较多的科室进行扣分。

二、医疗服务过程质量考核评价

（一）门诊医疗质量

1.挂号与就诊秩序

-挂号窗口是否按时开放，挂号工作人员是否热情、准确地为患者服务。查看患者投诉记录，对于挂号秩序混乱或工作人员服务态度差的情况，给予相应扣分。

-门诊科室是否合理安排就诊时间，减少患者候诊时间。通过问卷调查或现场观察，评估患者对就诊秩序的满意度。候诊时间过长或就诊秩序混乱，按规定扣分。

2.门诊诊断与治疗

-门诊医师是否详细询问病史、进行全面体格检查，合理开具检查检验申请单。查看门诊病历书写质量，评估诊断的准确性和治疗方案的合理性。门诊病历书写不规范、诊断不准确或治疗方案不合理，扣相应分数。

-对于需要转诊的患者，门诊医师是否及时为其办理转诊手续，并提供必要的转诊建议。检查转诊记录，对未按规定转诊的情况进行扣分。

（二）住院医疗质量

1.入院与出院管理

-患者入院是否及时办理入院手续，入院评估是否全面、准确。查看入院记录和评估单，对入院手续办理不及时或入院评估不完整的情况进行扣分。

-患者出院是否符合出院标准，出院医嘱是否明确、详细。查看出院病历和出院医嘱，评估出院管理的质量。不符合出院标准提前出院或出院医嘱不规范，扣相应分数。

2.治疗过程管理

-治疗方案的制定是否科学、合理，是否充分考虑患者的病情、身体状况和经济承受能力。查看病历中的治疗方案和病程记录，对治疗方案不合理或未及时调整治疗方案的情况进行扣分。

-手术治疗是否严格掌握手术适应症和禁忌症，手术前是否进行充分的评估和准备，手术记录是否完整、准确。查看手术病历和手术记录，对手术管理不规范的情况给予相应扣分。

-药物治疗是否合理，有无滥用抗生素、不合