医学课件-腰椎间盘突出完整病历.pptxVIP

医学课件-腰椎间盘突出完整病历汇报人：XXX2025-X-X

目录1.病例概述

2.体格检查

3.辅助检查

4.诊断

5.治疗

6.预后及随访

7.病例讨论

01病例概述

患者基本信息姓名年龄患者姓名：张三，年龄45岁，男性，已婚，汉族。住址职业患者住址：某市某区某街道，职业为某公司职员，从事办公室工作多年。主诉时间患者主诉腰痛伴右下肢放射痛3个月，近期症状加重，夜间疼痛明显，影响睡眠。

主诉及现病史疼痛性质患者自述腰痛呈阵发性，伴有右下肢放射痛，疼痛程度为轻度至中度，疼痛区域主要在腰骶部及大腿后侧。病程发展症状起始于3个月前，起初为间歇性疼痛，逐渐发展为持续性疼痛，站立和行走时加剧，休息后症状有所缓解。诱发因素患者描述在搬重物后疼痛加剧，近期工作中因长时间保持同一姿势，疼痛症状明显加重，休息后不能完全缓解。

既往史及个人史既往病史患者既往无特殊病史，包括高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病，近期亦无感冒、发热等感染性疾病史。手术史患者无重大手术史，但曾于5年前因阑尾炎行阑尾切除术，无其他器官切除或移植手术史。药物过敏史患者无药物过敏史，对常用抗生素、止痛药及抗炎药均无过敏反应，但自述对花粉过敏，表现为轻微的皮肤瘙痒。

02体格检查

一般情况生命体征体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸16次/分，血压120/80mmHg，生命体征平稳，一般状况良好。身高体重患者身高175cm，体重80kg，BMI指数为26.1，属于正常范围。精神状态患者神志清楚，精神状态良好，对答切题，面部表情自然，无痛苦表情，对周围环境有良好的反应。

神经系统检查感觉功能患者双下肢痛觉、触觉、温度觉正常，深感觉检查无明显异常，肌力5级，肌张力正常。肌力检查双下肢肌力评估结果为5级，四肢关节活动度正常，无关节僵硬或挛缩现象，关节活动范围在正常范围内。神经反射患者双下肢膝腱反射和跟腱反射均存在，但较对侧减弱，踝阵挛未引出，巴宾斯基征阴性，无病理反射出现。

脊柱检查脊柱外观脊柱外观无畸形，无明显侧弯或后凸，生理弯曲存在，无压痛或叩击痛。活动度脊柱活动度正常，前屈、后伸、侧弯及旋转运动均无受限，各方向活动范围约为正常范围的80-90%。压痛与叩击痛在腰椎区域，尤其是L4-L5和L5-S1间隙，存在明显的压痛和叩击痛，疼痛程度为中度，患者可耐受。

03辅助检查

影像学检查X光片腰椎正侧位X光片显示L4-L5椎间隙变窄，椎体边缘轻度骨质增生，无明显椎体滑脱。CT扫描腰椎CT扫描结果显示L4-L5椎间盘向后突出，硬膜囊受压，神经根受压，椎管狭窄，狭窄程度约为5mm。MRI检查腰椎MRI检查显示L4-L5椎间盘信号异常，椎间盘向后突出，压迫硬膜囊及神经根，椎间盘突出物大小约为8mm×10mm。

实验室检查血常规血常规检查结果显示白细胞计数正常，红细胞计数和血红蛋白水平正常，无感染迹象。炎症指标C反应蛋白（CRP）水平为0.5mg/L，低于正常上限，排除急性炎症反应。生化指标肝肾功能、电解质等生化指标均在正常范围内，无明显的代谢异常。

其他检查肌电图肌电图检查显示患者右侧坐骨神经传导速度减慢，潜伏期延长，提示神经传导功能障碍。神经传导速度神经传导速度检查结果显示右侧坐骨神经传导速度为35m/s，低于正常参考值40-60m/s，证实了神经受压。神经根阻滞神经根阻滞试验中，给予局部麻醉药物后，患者疼痛症状明显缓解，证实了疼痛与神经根受压有关。

04诊断

初步诊断诊断依据根据患者病史、临床表现、体格检查、影像学检查及实验室检查结果，初步诊断为腰椎间盘突出症。突出位置突出位置为L4-L5椎间盘，此位置突出压迫硬膜囊及右侧坐骨神经，导致腰痛及下肢放射痛。病情程度根据症状严重程度及影像学表现，患者病情属于轻度至中度，未出现马尾神经综合征等严重并发症。

鉴别诊断腰椎结核需与腰椎结核鉴别，腰椎结核患者常有午后低热、盗汗等症状，影像学检查可见椎体破坏、死骨形成等特征。腰椎肿瘤腰椎肿瘤可能导致腰痛和神经根症状，影像学检查可见椎体骨质破坏，与腰椎间盘突出症的影像学表现不同。腰椎滑脱腰椎滑脱可引起腰痛和下肢放射痛，但患者常伴有腰部畸形，影像学检查可见椎体滑移，与腰椎间盘突出症有区别。

05治疗

非手术治疗药物治疗给予患者非甾体抗炎药缓解疼痛，如布洛芬每次0.3g，每日3次，同时使用肌肉松弛剂如盐酸曲马多片，每次50mg，每日2次。物理治疗进行腰椎牵引治疗，每周3次，每次30分钟，以减轻椎间盘压力，改善神经根受压情况。康复训练指导患者进行腰背肌锻炼，增强腰背肌肉力量，预防椎间盘再次突出，训练包括直腿抬高、飞燕式等。

手术治疗手术指征患者症状持续加重，影像学检查证实椎间盘突出明显，神经根受压严重，符合手术指征。手术方式采用后路腰椎间盘突出髓核摘除术，手术中成功摘除突出椎间盘组织，解除神经