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病人转科交接记录单

患者姓名：[具体姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

住院号：[具体号码]

基本信息与入院情况

患者于[入院日期]因“[主要症状及诊断]”收入[原科室名称]。入院时，患者神志[清醒/嗜睡/昏迷等]，精神[好/一般/差]，营养状况[良好/中等/不良]，发育[正常/异常]，步入病房/平车推入病房。生命体征：体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[X]mmHg。皮肤黏膜[色泽正常/苍白/黄染等]，有无皮疹、破损、水肿等情况。浅表淋巴结未触及肿大/触及[部位]淋巴结肿大，大小约[X]cm×[X]cm，质地[软/中/硬]，活动度[可/差]，无压痛。

头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射[灵敏/迟钝/消失]。外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻通气良好，无流涕，鼻窦区无压痛。口唇[红润/发绀]，口腔黏膜[完整/有溃疡]，牙龈无红肿，伸舌居中，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。

颈部对称，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动[对称/不对称]，触觉语颤[正常/增强/减弱]，叩诊呈[清音/浊音等]，双肺呼吸音[清/粗]，可闻及[干啰音/湿啰音/哮鸣音等]，部位为[具体部位]，性质[描述特点]。心前区无隆起，心尖搏动位于第[X]肋间左锁骨中线内/外[X]cm，无震颤，心界[正常/扩大]，心率[X]次/分，律[齐/不齐]，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音/可闻及[杂音部位]杂音，性质[描述特点]。

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及/触及[肝/脾]，大小[描述]，质地[软/中/硬]，边缘[整齐/不整齐]，表面[光滑/不光滑]，无压痛。Murphy征[阴性/阳性]，肝区、肾区无叩击痛，移动性浊音[阴性/阳性]，肠鸣音[正常/亢进/减弱/消失]，约[X]次/分。肛门及外生殖器未查/外观未见异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿/有[程度]水肿，肌力、肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出/引出[具体病理反射]。

诊疗经过

入院后完善相关检查，血常规示：白细胞计数[X]×10?/L，中性粒细胞百分比[X]%，血红蛋白[X]g/L，血小板计数[X]×10?/L。凝血功能：PT[X]秒，APTT[X]秒，纤维蛋白原[X]g/L。生化检查：肝功能示谷丙转氨酶[X]U/L，谷草转氨酶[X]U/L，总胆红素[X]μmol/L，直接胆红素[X]μmol/L，间接胆红素[X]μmol/L；肾功能示血肌酐[X]μmol/L，尿素氮[X]mmol/L；血糖[X]mmol/L；血脂：总胆固醇[X]mmol/L，甘油三酯[X]mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇[X]mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇[X]mmol/L。电解质：钾[X]mmol/L，钠[X]mmol/L，氯[X]mmol/L，钙[X]mmol/L。

心电图检查提示[具体心电图表现]，胸部X线/CT检查示[具体影像学表现]，腹部超声检查示[具体超声表现]，其他特殊检查如[列举检查项目]结果为[具体结果]。

根据患者的病情及检查结果，给予相应的治疗措施。在原科室主要治疗方案包括：

1.药物治疗

-抗感染治疗：根据药敏试验结果/经验性选用[具体抗生素名称]，用法用量为[详细用法用量]，用药后观察体温、血常规等指标变化，评估抗感染效果。

-改善循环治疗：使用[药物名称]，以[具体剂量及滴速]静脉滴注，目的是改善[具体部位]血液循环，促进组织修复。

-营养支持治疗：给予[营养制剂名称]，补充患者所需的能量、蛋白质、维生素等营养物质，维持患者的营养状况。

-对症治疗：针对患者的疼痛症状，使用[止痛药物名称]，根据疼痛程度调整剂量；对于发热患者，给予[退热药物名称]降温处理，并采取物理降温措施。

2.其他治疗

-吸氧治疗：根据患者的血氧饱和度情况，给予[吸氧方式及氧流量]吸氧，以提高患者的血氧含量，改善缺氧状态。

-心电监护：持续监测患者的心率、血压、呼吸、血氧饱和度等生命体征，及时发现病情变化。

-康复训练：在病情允许的情况下，指导患者进行[康复训练项目]，促进肢体功能恢复。

目前病情

目前患者神志[状态]，精神[状态]，生命体征：体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[X]mmHg。与入院时相比，体温[升高/降低/无明显变化]，脉搏[增快/减慢/无明显变化]，呼吸[平稳/急促等]，血压[升高/降低/控制在正常范围]。

患者目前的主要症状较入院时[改善/无明显改善/加重]，如[具体症状变化情况]。肺部体征较前[好转/无明显变化/加重]，啰音[减少/增多/无变化]。心脏情况[稳