责任制口述病历范文.docx

责任制口述病历范文

患者张某某，男性，42岁，汉族，已婚，职业为公司部门经理，主因“反复上腹痛伴反酸、烧心3年，加重1周”于2024年3月15日14时由门诊收入我科。本人陈述病史，神志清楚，应答切题，内容可靠。

一、现病史

患者于2021年1月无明显诱因出现上腹部疼痛，以剑突下为著，呈钝痛或烧灼样痛，程度轻至中度，无向肩背部放射。疼痛多在餐后1-2小时出现，持续约1-2小时后可自行缓解，空腹时减轻，夜间偶有痛醒。伴反酸、烧心，偶有嗳气，无恶心、呕吐，无呕血、黑便，无发热、黄疸。当时未予重视，仅自行服用“胃药”（具体名称不详），症状可短暂缓解，但每因饮食不规律（如聚餐饮酒、进食辛辣食物）或