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有无危险因素暴露史

体检表格

尊敬的用户，根据您所提供的任务名称为有无危险因素暴露史，我们为您准备了以下体检表格。该表格旨在了解您是否曾经接触过任何危险因素，以及可能带来的风险影响。请您按照实际情况填写，以便我们为您提供更准确的健康评估。

个人信息：

姓名：

性别：

年龄：

联系方式：

危险因素暴露史调查：

1.职业史：

请列举您曾经从事过的职业及工作时间，并注明是否接触过任何潜在的危险物质。

2.化学品暴露：

请列举您是否曾接触过以下化学物质，并注明接触时间和频率：

-有机溶剂（例如甲醛、苯、氯化物）

-铅（如涉及燃烧铅酸电池或接触铅重金属）

-汞（如与水银或含汞化合物接触）

-农药或除草剂

-其他潜在危险的化学品，请具体描述：

3.辐射暴露：

是否曾经接触过以下辐射源？如果是，请注明接触时间和频率：

-X射线或CT扫描

-放射性同位素

-放射治疗

-其他辐射源，请具体描述：

4.粉尘和有害颗粒物暴露：

是否曾经接触过以下粉尘或有害颗粒物？如是，请注明接触时间和频率：

-粉尘（如混凝土、硅尘、木尘）

-矽尘（如岩石、矿石）

-石棉

-烟雾或霾气

-其他有害粉尘或颗粒物，请具体描述：

5.化学药品使用：

请注明您是否在个人或家庭生活中使用或暴露以下化学产品，并注明使用时间和频率：

-清洁剂或消毒剂

-浴霸、除湿机或空气清新剂

-美容化妆品或个人护理产品

-其他化学药品，请具体描述：

6.饮食和环境因素：

请注明您的饮食习惯和环境相关的因素，并注明您是否有以下危险因素暴露史：

-吸烟

-饮酒

-长期接触污染的水源或空气

-长期居住在工业污染或有害废物处置区附近

-其他可能的危险因素，请具体描述：

以上是调查表格，请您根据实际情况填写。您提供的信息将严格保密，并用于健康评估和风险分析。我们将根据您提供的情况为您提供更准确的建议和指导。感谢您的配合！

请注意：以上表格仅用于信息收集和初步评估，并不能替代医生的医疗建议。如有任何健康问题，请及时咨询专业医师。