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有害物质接触史

有害物质接触史体检表格

姓名：

性别：

年龄：

联系方式：

一、基本信息：

1.个人职业：

2.目前从事工作的时间：

3.工作环境描述：

二、有害物质接触史：

1.请列举您工作或日常生活中接触的有害物质，包括但不限于化学品、毒物、重金属等：

A.

B.

C.

D.

E.

2.所接触有害物质的时间段及频率：

A.时间段：频率：

B.时间段：频率：

C.时间段：频率：

D.时间段：频率：

E.时间段：频率：

3.请描述您接触有害物质的方式或途径：

A.

B.

C.

D.

E.

4.是否曾经有事故暴露或意外接触有害物质？若有，请提供详细描述：

A.

B.

C.

D.

E.

5.目前是否有直接或间接接触有害物质的工作或生活环境？

A.是

B.否

6.如果选择是，请提供相关工作或生活环境的详细说明，包括有害物质的种类、接触频率等：

A.

B.

C.

D.

E.

7.是否具备防护设备，如双手套、呼吸面具等？请提供详细说明：

A.

B.

C.

D.

E.

8.是否与有害物质有长期接触史？若有，请提供相关时间段和频率：

三、健康状况：

请回答以下健康问题，并注明是否与有害物质接触史有关：

1.呼吸系统疾病（如哮喘、慢性支气管炎等）：

A.是

B.否

2.皮肤病（如湿疹、痤疮等）：

A.是

B.否

3.消化系统疾病（如胃病、肠病等）：

A.是

B.否

4.神经系统疾病（如头痛、记忆力减退等）：

A.是

B.否

5.免疫系统疾病（如过敏反应、自身免疫性疾病等）：

A.是

B.否

6.其他健康问题，请列举：

A.

B.

C.

四、附加信息：

请提供您认为与有害物质接触史相关的任何其他信息或症状，并提供相关详细描述：

1.

2.

3.

4.

5.

请注意：本体检表格仅用于收集相关信息，不能作为临床诊断的依据。如您有任何健康问题，请咨询专业医生进行进一步诊断和治疗。