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神经外科临床重点知识手册

引言

神经外科作为外科学的重要分支，专注于中枢神经系统（脑与脊髓）、周围神经系统及相关结构的疾病诊治。本手册旨在提炼神经外科临床实践中的核心知识点，为临床医师提供一份实用、严谨的参考资料，助力日常诊疗工作。内容涵盖核心解剖生理、常见疾病诊疗要点、围手术期管理及重要临床技能等方面，强调理论与实践的结合。

一、核心解剖与生理基础回顾

1.1颅脑解剖

颅脑由颅骨、脑膜、脑实质、脑室系统及脑血管构成。颅骨分为脑颅骨与面颅骨，脑颅骨形成颅腔，保护脑实质。脑膜由外向内依次为硬脑膜、蛛网膜、软脑膜，硬脑膜形成大脑镰、小脑幕等重要结构，对脑起固定和分隔作用。

脑实质分为大脑半球、间脑、脑干和小脑。大脑半球表面为大脑皮质，内部为白质，半球内的灰质核团称为基底节（尾状核、豆状核、屏状核、杏仁核）。大脑半球以中央沟、外侧裂、顶枕裂为界分为额叶、顶叶、颞叶、枕叶及岛叶，各脑叶有其特定的功能区，如额叶的运动区、Broca区，顶叶的感觉区，颞叶的听觉区、Wernicke区，枕叶的视觉区等，这些功能区的准确定位对神经系统疾病的诊断和手术治疗至关重要。

脑干自上而下为中脑、脑桥、延髓，是生命中枢所在，包含重要的上下行传导束及颅神经核团。小脑位于颅后窝，主要功能是维持身体平衡、调节肌张力和协调随意运动。

脑室系统包括侧脑室、第三脑室、第四脑室，内充满脑脊液，由脉络丛产生，经蛛网膜颗粒吸收，维持脑脊液循环平衡。

脑的血液供应主要来自颈内动脉系统和椎-基底动脉系统，两者通过Willis环相互交通。颈内动脉系统供应大脑半球前2/3及部分间脑，椎-基底动脉系统供应大脑半球后1/3、间脑后部、脑干和小脑。脑血流量的稳定对脑功能至关重要，脑对缺血缺氧极为敏感。

1.2脊髓解剖

脊髓位于椎管内，呈圆柱形，自上而下发出31对脊神经。脊髓内部由灰质和白质构成，灰质中央有中央管，灰质分为前角（运动神经元）、后角（感觉神经元）和侧角（自主神经节前神经元）。白质由上、下行传导束组成，负责脊髓与脑之间的信息传递。

脊髓被膜与脑被膜相延续，分为硬脊膜、蛛网膜和软脊膜。脊髓的血供主要来自脊髓前动脉、脊髓后动脉及节段性动脉（如肋间后动脉、腰动脉的脊髓支）。

二、神经系统查体

神经系统查体是神经外科疾病诊断的基石，需系统、全面、细致。

2.1一般检查

包括意识状态（清醒、嗜睡、昏睡、昏迷）、精神状态、言语、脑膜刺激征（颈强直、Kernig征、Brudzinski征）等。意识障碍的评估常用Glasgow昏迷评分（GCS），包括睁眼、语言、运动三个方面，总分15分，分数越低提示意识障碍越重。

2.2颅神经检查

逐条检查12对颅神经的功能。重点关注：

*嗅神经（I）：嗅觉是否减退或丧失。

*视神经（II）：视力、视野、眼底（视乳头水肿、萎缩等）。

*动眼、滑车、外展神经（III、IV、VI）：眼球运动、瞳孔大小及对光反射、眼睑有无下垂。

*三叉神经（V）：面部感觉、咀嚼肌力量、角膜反射。

*面神经（VII）：面部表情肌运动（额纹、鼻唇沟、鼓腮等）、味觉（舌前2/3）。

*听神经（VIII）：听力（气导、骨导）、前庭功能。

*舌咽、迷走神经（IX、X）：吞咽功能、饮水呛咳、声音嘶哑、咽反射。

*副神经（XI）：胸锁乳突肌、斜方肌力量。

*舌下神经（XII）：伸舌有无偏斜、舌肌萎缩及纤颤。

2.3运动系统检查

包括肌力（0-5级分级法）、肌张力、肌容积、共济运动（指鼻试验、跟膝胫试验、轮替动作等）、不自主运动、步态等。

2.4感觉系统检查

检查浅感觉（痛觉、温度觉、触觉）、深感觉（运动觉、位置觉、振动觉）及复合感觉（实体觉、图形觉、两点辨别觉等）。

2.5反射检查

包括深反射（肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝反射、踝反射）、浅反射（腹壁反射、提睾反射、肛门反射）及病理反射（Babinski征、Chaddock征、Oppenheim征、Gordon征等）。

三、常见疾病诊疗要点

3.1颅脑损伤

颅脑损伤是神经外科常见急症，病情急、变化快，需迅速评估和处理。

3.1.1头皮损伤

包括头皮血肿（皮下、帽状腱膜下、骨膜下）、头皮裂伤、头皮撕脱伤。治疗原则：血肿较小者可自行吸收，较大或帽状腱膜下血肿可穿刺抽吸加压包扎；裂伤需清创缝合，注意止血，预防感染；撕脱伤应尽可能复位缝合或植皮。

3.1.2颅骨骨折

按部位分为颅盖骨骨折和颅底骨折。颅底骨折多为线性骨折，根据部位不同可出现相应症状：

*颅前窝骨折：熊猫眼征、脑脊液鼻漏、嗅神经或视神经损伤。

*颅中窝骨折：脑脊液耳漏或鼻漏、面