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医疗安全(不良)事件分析报告(2025)

医疗安全（不良）事件分析报告

一、事件背景

1.事件发生时间：2025年3月15日

2.事件发生地点：XX医院内科病房

3.事件类型：用药错误

4.患者信息：患者张三，男，60岁，因“胸闷、胸痛”入院治疗

二、事件经过

1.患者张三入院后，医生根据病情给予药物治疗，其中包括氯化钾注射液。

2.药师在调配药品时，误将氯化钾注射液与生理盐水混淆，导致患者使用了错误的药品。

3.护士在执行医嘱时，未严格核对药品，将错误的药品给予患者。

4.患者在用药后出现不适，护士立即报告医生，医生及时采取措施，避免了严重后果。

三、事件分析

1.直接原因