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清单革命读书分享

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清单革命

如何持续、正确、安全地把事情做好。

一场捍卫安全与正确的清单革命

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人类的错误分为两大类型

“无知之错”——可以原谅

“无能之错”——不被原谅

世界卫生组织说如何在外科手术中

减少可避免的伤亡得到越来越多人的关

注。专家估计手术并发症每年至少导致

了一百万起死亡案例。世卫组织说，

调查显示大约一半这样的问题是有

可能避免的。

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心灵的转变

人人都会犯错，承认自己的不完美。

在ICU，每位病人平均24小时要接受178项护理，每项操作都有

风险.

估算：假设每一项操作的正确率为99%，在一天的护理操作中，出错

的概率为：

1-99%^178=83.29%

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“关键点”比“大而全

”更重要

清单从来都不是大而全的操作手册，而是

理性选择的思想工具。抓取关键，不仅是

基准绩效的保证，更是搞绩效的保证。

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智慧的差别

团队的力量是巨大的。不再是单枪匹马，不

再听命与唯我独尊的大师，而是依靠团队的

智慧。一个人免不了会犯错，一群人犯错的

可能性会变得小一些。

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清单由谁来主宰

将决策权分散到外围，而不是积聚在中

心，让每个人担负起自己的责任，这才

是让清单奏效的关键所在。

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清单要素——简单至上

从来没有全面的高效，从来没有一张清单能

涵盖所有情况，长而含糊不清的清单是无法

高效并安全执行的。

三大原则：简单、可测、高效。

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人为根本

清单的力量是有限的。在最危急的情况下，

解决问题的主角毕竟是人而不是清单。

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清单编制的六大原则

1、设定清晰地检查点；

2、选择合适的清单类型；

3、简明扼要、不宜太长；

4、清单用语精炼、准确；

5、清单的版式整洁，切记杂乱无章；

6、必须在现实中接受检查。

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持续改善

就算是最简单的清单也需要不断改进。简洁

和有效永远是矛盾的联合体，只有持续的改

善，才能让清单始终确保安全、正确和稳定

。

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清单案例—哈德孙河上的奇迹

2009年1月15日,一架

A320系列的全美航空客机，起

飞过程中遭到飞鸟撞击致两个引

擎失灵，机长萨伦博格临危不乱,

成功迫降哈德孙河，挽救机上

155人的生命，成为航空史上

的一个奇迹。

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清单案例—哈德孙河上的奇迹

两人在此次飞行之前从来没有合作过。不过，在飞机离

开登机口和发动机启动之前，两位飞行员严格执行了标准

的操作流程。他们共同执行了检查程序，确认每一位机组成员

都进行了自我介绍。他们还进行了飞行简报，对飞机计划、

可能发生的问题，以及相应的应急预案进行了讨论。

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清单案例—哈德孙河上的奇迹

驾驶舱内：

机长接管操控权→重启发动机→发出遇难信号→选择迫降场地→

准备迫降

客舱内：

低头俯身防冲击→穿救生衣→开启紧急逃生舱门

疏散完成后：

机长查看乘客撤离情况→副机长执行疏散清单，防止起火→机长

沿过道检查是否有乘客遗漏→最后撤离

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让清单成为一种习惯

每个人都会犯错，别再让相同的错误一再发

生，别再让我们为那些错误付出沉痛的代价

。清单不是写在纸上，而是印在心上的。

我们必须让清单变成一种习惯！

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谢谢大家！

ThankYou！