2025年体检健康咨询委托书 .pdfVIP

君子忧道不忧贫。——孔丘

体检健康咨询委托书

尊敬的体检机构：

本人系委托人（姓名：XXX，性别：XXX，年龄：XXX，身份证

号码：XXX，联系方式：XXX），特此委托贵机构为本人进行体检检

查，并提供相关健康咨询服务。本人同意并承诺遵守以下事项：

一、委托内容及范围

本人委托贵机构进行全面的体检检查，包括但不限于身体常规检查、

器官功能检查、血液检验、尿液检验、X射线检查、心电图检查以及

其他专项检查（如眼科、耳鼻喉科等）。具体体检项目及范围将根据

个人需求与贵机构进行协商确定。

二、委托期限

本次委托的体检检查将于约定的时间开始，并在检查完成后尽快提

供检查结果及健康咨询服务。

三、义务与责任

1.委托人义务：

（1）提供真实、准确的个人信息，包括但不限于身份证号码、联

系方式等；

（2）按照贵机构的安排和要求完成体检检查，并遵守相关规定和

操作流程；

其身正，不令而行；其身不正，虽令不从。——《论语》

（3）在检查前如有特殊病史或其他身体健康问题，提前向贵机构

告知；

（4）支付体检费用，并按照贵机构的要求提供相应的支付凭证。

2.机构责任：

（1）按照约定的体检项目和范围进行检查，并保证检查的准确性

和客观性；

（2）尽快提供体检报告及健康咨询服务，对检查结果进行解读和

说明；

（3）保护委托人的隐私信息，严格遵守保密协议，确保个人信息

的安全性和私密性。

四、费用及支付方式

本次体检检查的费用由委托人承担，具体费用标准及支付方式将根

据贵机构的规定进行确定。委托人应按时、按量、按要求支付相应的

体检费用，并提供相关支付凭证。

五、免责声明

1.对于因不可抗力因素导致的体检项目延期、中断或无法完成的，

贵机构不承担责任，并尽量在合理范围内为委托人提供相应补救措施。

2.委托人在体检过程中应自觉配合医护人员的操作和指导，如因个

人原因导致体检结果不准确的，委托人应自行承担相应责任。

六、协议终止及争议解决

以家为家，以乡为乡，以国为国，以天下为天下。——《管子》

1.协议的终止：

（1）双方协商一致，提前解除委托关系；

（2）体检完成后，按照约定的期限履行义务，以及提供所需的报

告及健康咨询服务后，本委托关系终止。

2.争议解决：如在履行本协议过程中，发生争议，双方应友好协商

解决；协商不成的，可向有关行政机构提起诉讼解决。

七、法律适用和补充条款

1.本协议的签订、履行和解释均适用中华人民共和国法律。

2.对于本协议未尽事宜或有关争议的解释，双方可根据实际情况协

商达成补充协议，补充协议与本协议具有同等效力。

八、附则

本委托书自双方签署之日起生效，并作为双方之间权益、义务的凭

证和依据。

委托人（签字）：日期：____年____月____日

体检机构（签字）：日期：____年____月____日