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关于运用大数据开展反保险欺诈工作的通知

各保险公司、保险中介机构，各相关单位：

为深入贯彻落实国家金融监督管理总局《反保险欺诈工作办法》及公安部、国家金融监督管理总局联合打击保险犯罪专项行动部署，有效防范化解保险欺诈风险，提升行业反欺诈能力，现就运用大数据技术加强反保险欺诈工作有关事项通知如下：

总体要求

指导思想

落实“监管引领、机构为主、行业联防、各方协同”工作体系，充分运用大数据、人工智能等技术手段，构建全流程、智能化的反保险欺诈工作机制，切实保护保险消费者合法权益，维护保险市场秩序，促进保险业高质量发展。

基本原则

数据驱动，精准防控：依托大数据技术整合内外部数据资源，构建多维度、全链条的欺诈风险监测模型，实现对保险欺诈行为的精准识别、预警和处置。

依法合规，安全可控：严格遵守《中华人民共和国保险法》《中华人民共和国数据安全法》《个人信息保护法》等法律法规，强化数据安全管理和隐私保护，确保反欺诈信息系统安全稳定运行。

协同联动，形成合力：建立健全“监管部门、公安司法机关、行业组织、保险机构”四位一体的反欺诈协作机制，加强跨部门、跨行业的数据共享与业务协同，形成打击保险欺诈的强大合力。

科技赋能，创新发展：鼓励保险机构积极探索大数据、人工智能、区块链等新技术在反欺诈领域的应用，推动反欺诈工作模式创新，提升行业整体风险防范能力。

工作目标

到2025年底，全行业基本建成覆盖投保、承保、理赔等全业务流程的大数据反欺诈体系，实现以下目标：

保险机构反欺诈信息系统覆盖率达到100%，核心业务系统嵌入反欺诈规则和模型。

建立行业级反欺诈数据共享平台，实现保险机构与公安、医疗、交通等部门的数据互通互联。

保险欺诈案件发案率较2024年下降20%以上，涉案金额显著降低，行业欺诈风险得到有效遏制。

消费者反欺诈意识明显增强，社会公众对保险行业的信任度进一步提升。

重点任务

构建大数据反欺诈基础设施

建立行业级反欺诈数据共享平台：由国家金融监督管理总局指导，中国银保信牵头建设全国保险反欺诈数据中心，整合保险机构、公安、医疗、交通、市场监管等部门的数据资源，实现跨机构、跨行业的欺诈风险信息共享。平台应具备数据采集、清洗、存储、分析和预警等功能，为保险机构提供实时、精准的欺诈风险监测服务。

完善保险机构反欺诈信息系统：各保险机构应按照《反保险欺诈工作办法》要求，升级改造现有信息系统，嵌入反欺诈规则引擎和机器学习模型，实现对投保、承保、理赔等关键环节的实时监测和自动预警。系统应具备以下功能：

风险识别与评估：通过分析客户基本信息、历史交易记录、行为模式等数据，识别潜在的欺诈风险，并对风险等级进行评估。

异常交易预警：设定关键指标阈值，对短期内频繁投保、异地出险、高额理赔等异常交易行为及时发出预警信号。

案件调查与处置：支持对可疑案件的在线调查、证据固定和案件移送，提高反欺诈工作效率。

1.推动区块链技术应用试点：鼓励有条件的保险机构探索区块链技术在反欺诈领域的应用，利用区块链的分布式账本、不可篡改、智能合约等特性，实现保险合同、理赔单证等数据的可信存证和共享，防范伪造、篡改数据等欺诈行为。

深化大数据分析模型应用

1.开发多维度欺诈风险模型：保险机构应结合业务特点和欺诈风险特征，运用机器学习、深度学习等技术，开发覆盖车险、健康险、意外险等主要险种的欺诈风险模型。模型应包含以下维度：

客户特征分析：包括客户年龄、职业、收入、信用记录等基本信息，以及投保频率、理赔历史等行为数据。

交易行为分析：对投保时间、地点、金额、险种组合等交易信息进行关联分析，识别异常交易模式。

第三方数据验证：整合公安、医疗、交通等外部数据，对客户身份、事故真实性、医疗费用合理性等进行交叉验证。

动态优化模型参数：定期对欺诈风险模型进行评估和优化，根据新的欺诈手段和数据特征调整模型参数，提高模型的准确性和适应性。保险机构应建立模型迭代机制，每季度至少进行一次模型更新，并将更新情况报属地监管部门备案。

加强案件回溯与反馈：对已侦破的保险欺诈案件进行深度分析，提炼欺诈行为特征和规律，将相关信息反馈至模型训练过程，进一步完善模型的识别能力。同时，通过案件回溯发现业务流程中的薄弱环节，及时采取整改措施，堵塞风险漏洞。

强化跨部门协同联动

建立行刑衔接机制：各级金融监管部门应加强与公安、司法机关的沟通协作，建立健全保险欺诈案件线索移送、联合侦办、证据共享等工作机制。对符合刑事立案标准的案件，及时移送公安机关处理，并配合做好调查取证、案件侦破等工作。

推动行业联防联控：行业组织应充分发挥桥梁纽带作用，组织保险机构开展欺诈风险信息共享、案件串并分析、联合打击行动等工作。建立行业反欺诈专家库，为保险机构提供技术支持和专业指导。鼓励保险机构加入行业反欺诈联盟，共同应对跨