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医学课件-皮肤科门诊病历范文
汇报人：XXX
2025-X-X
目录
1.皮肤科门诊病历概述
2.病史采集
3.体格检查
4.诊断与鉴别诊断
5.治疗方案
6.病情观察与护理
7.出院指导
8.病历书写注意事项
01
皮肤科门诊病历概述
病历书写规范
规范格式要求
病历格式需遵循统一规范，包括标题、正文、尾部等，字体为宋体，字号不小于12号，行间距为1.5倍行距。
内容详实准确
病历内容应详实记录患者病情，包括主诉、现病史、既往史等，确保诊断依据充分，字数不少于100字。
记录及时完整
病历需在就诊当天完成，确保记录及时完整，如有补充或更改，需注明时间及原因，不得事后补记。
病历内容要求
病史采集
详细记录患者主诉、现病史、既往史，包括发病时间、症状、治疗经过等，字数不少于100字。
专科检查
全面描述皮肤科专科检查结果，包括皮疹形态、分布、颜色、质地等，字数不少于150字。
辅助检查
列出所有辅助检查项目及结果，如血常规、免疫学检查、病理学检查等，确保结果准确无误。
病历格式与结构
标题规范
病历标题应简洁明了，包含患者姓名、性别、年龄、就诊科室和就诊日期，如‘张三-皮肤科-2021年10月15日就诊病历’。
正文结构
正文分为病史采集、体格检查、诊断、治疗和出院小结等部分，各部分间用标题分隔，确保条理清晰。
尾部信息
病历尾部需有医师签名、审核医师签名、打印日期等信息，确保病历完整性和可追溯性。
02
病史采集
主诉
主诉内容
主诉应简明扼要地描述患者就诊时的主要症状、体征及持续时间，如‘反复皮疹瘙痒1年余’。
主诉时间
明确记录主诉发生的时间，如‘起病于1年前，无明显诱因’。
主诉程度
描述症状的严重程度，如‘皮疹瘙痒明显，影响睡眠及工作’。
现病史
发病经过
详细描述患者发病的起始时间、症状出现的时间、发展过程和变化情况，如‘患者于2021年5月出现皮肤红斑，逐渐扩大，瘙痒明显’。
症状特点
描述症状的具体表现，包括部位、性质、程度等，如‘皮疹分布全身，呈圆形，直径约0.5-1厘米，表面覆有鳞屑’。
治疗经过
记录患者既往的治疗措施、用药情况及效果，如‘曾外用激素类药膏，症状有所缓解，但停药后复发’。
既往史
既往疾病
记录患者既往所患疾病，包括慢性病、传染病、过敏史等，如‘既往有哮喘病史，已稳定控制5年’。
手术外伤
提及患者既往手术、外伤史，包括手术时间、部位及术后情况，如‘曾于2019年行阑尾切除术，术后恢复良好’。
用药史
详细记录患者长期用药情况，包括药物名称、剂量、用药时间及疗效，如‘长期服用抗高血压药物，血压控制在正常范围’。
个人史
职业暴露
记录患者职业情况及可能接触到的有害物质，如‘从事化工行业，长期接触有机溶剂’。
生活习惯
描述患者生活习惯，包括饮食习惯、生活习惯等，如‘喜食辛辣刺激食物，无烟酒嗜好’。
居住环境
提及患者居住环境，包括居住地、居住条件等，如‘居住在城市郊区，居住环境较为封闭，通风条件一般’。
03
体格检查
一般情况
生命体征
测量体温、脉搏、呼吸和血压，记录数值并评估状态，如‘体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸16次/分，血压120/80mmHg，平稳’。
意识状态
评估患者的意识水平，如‘神志清楚，精神状态良好，对答切题’。
营养状况
观察患者的体型、皮肤弹性等，评估营养状况，如‘体型适中，皮肤弹性良好，营养状况良好’。
皮肤科专科检查
皮疹检查
观察皮疹的形态、大小、颜色、分布及边缘，如‘皮疹呈圆形，直径约0.5-1厘米，红色，边缘清晰’。
皮肤质地
评估皮肤质地，包括弹性、厚度、湿度等，如‘皮肤弹性良好，无硬结或萎缩，湿度适中’。
毛发指甲
检查毛发和指甲的变化，如‘头发正常，指甲无异常，无脱色或增厚’。
辅助检查
血液检查
进行血常规、免疫学检查等，如‘血常规正常，白细胞计数10.0×10^9/L，红细胞计数4.5×10^12/L，血红蛋白150g/L’。
病理学检查
通过皮肤活检，观察病理切片，如‘皮肤活检示慢性炎症性改变，无特异性肿瘤细胞’。
微生物学检查
进行真菌、细菌等微生物培养，如‘真菌培养阴性，细菌培养阴性’。
04
诊断与鉴别诊断
诊断依据
病史分析
结合患者主诉、现病史、既往史等，分析症状发生的原因和可能的疾病，如‘患者有反复皮疹史，考虑为慢性皮肤病’。
体格检查
通过专科检查，观察皮疹特点、分布等，为诊断提供依据，如‘皮疹呈圆形，边缘清晰，考虑为脂溢性皮炎’。
辅助检查
结合血液、病理等检查结果，综合判断疾病类型，如‘血常规正常，病理检查示慢性炎症，确诊为脂溢性皮炎’。
鉴别诊断
皮炎鉴别
需与银屑病、湿疹等进行鉴别，如‘银屑病皮疹呈银白色鳞屑，边界明显，与脂溢性皮炎不同’。
真菌感染
需与真菌感染性疾病相区分，如‘真菌感染皮疹
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