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颅内动脉瘤根治手术规程

一、颅内动脉瘤根治手术概述

颅内动脉瘤是指发生在脑部动脉血管内的异常膨出，一旦破裂可能导致严重的脑出血，甚至危及生命。颅内动脉瘤根治手术旨在通过手术手段完整切除动脉瘤或将其封堵，恢复血管的正常血流，预防破裂风险。本规程详细介绍了颅内动脉瘤根治手术的术前准备、手术步骤、术后护理等关键环节，旨在为相关专业人员提供标准化操作指导。

二、术前准备

（一）患者评估

1.临床资料收集

(1)详细记录患者病史，包括头痛、视力障碍、癫痫等神经系统症状

(2)完成神经系统体格检查，评估意识水平及神经功能缺损程度

(3)进行血液生化检查，包括凝血功能、血常规、肝肾功能等

2.影像学评估

(1)完成全脑CT血管造影(CTA)或磁共振血管造影(MRA)检查

(2)必要时进行数字减影血管造影(DSA)明确动脉瘤形态、大小、位置及血供

(3)评估载瘤动脉状况及周围血管关系

3.评分系统评估

(1)采用Hunt-Hess分级评估患者神经功能状态(1-5级)

(2)使用Fisher分级评估蛛网膜下腔出血程度(Ⅰ-Ⅳ级)

(3)计算改良Rankin量表(mRS)预测术后功能恢复情况

（二）手术方案制定

1.手术方式选择

(1)微血管夹闭术：适用于可夹闭的动脉瘤(直径25mm)

(2)血管内介入治疗：适用于复杂或巨大动脉瘤

(3)联合治疗：根据患者具体情况制定个性化方案

2.风险评估

(1)评估术中出血风险(依据术前影像学表现)

(2)评估术后脑血管痉挛风险(依据Fisher分级)

(3)评估神经功能障碍风险(依据Hunt-Hess分级)

3.辅助设备准备

(1)脑保护系统：包括血流停搏液、氧合器等

(2)显微镜系统：放大倍数可达10-40倍

(3)血管内治疗设备：导管、支架、弹簧圈等

三、手术步骤

（一）手术入路选择

1.经颅骨开窗入路

(1)横窦前入路：适用于前交通动脉瘤及前循环其他动脉瘤

(2)颞下窝入路：适用于后交通动脉瘤及椎基底动脉系统动脉瘤

(3)额颞入路：适用于前循环大型动脉瘤

2.微血管夹闭术步骤

(1)Step1：建立手术野，充分暴露动脉瘤及载瘤动脉

(2)Step2：临时阻断载瘤动脉血流，确认动脉瘤体

(3)Step3：使用显微器械分离动脉瘤颈，制作瘤颈夹闭槽

(4)Step4：放置动脉瘤夹，确保夹闭完全且不影响载瘤动脉血流

(5)Step5：释放临时阻断器，检查血流恢复情况

3.血管内介入治疗步骤

(1)Step1：穿刺股动脉或桡动脉，建立血管通路

(2)Step2：经导管将微导管送达动脉瘤囊内

(3)Step3：根据动脉瘤形态选择合适的栓塞材料(弹簧圈/支架)

(4)Step4：逐步填塞动脉瘤，直至完全栓塞

(5)Step5：确认载瘤动脉血流通畅，撤出导管

（二）术中监护要点

1.血压管理

(1)维持平均动脉压在80-100mmHg

(2)使用血管活性药物维持稳定血压

(3)避免血压剧烈波动(20%基础值)

2.脑氧饱和度监测

(1)使用近红外光谱(NIRS)监测脑组织氧合

(2)维持脑氧饱和度65%

(3)必要时调整通气参数提高氧合水平

3.颖内压监测

(1)对于复杂手术放置脑室内压监测装置

(2)维持颅内压20mmHg

(3)出现升高时及时给予甘露醇等治疗

四、术后管理

（一）监护室管理

1.生命体征监测

(1)每15分钟记录血压、心率、呼吸、血氧饱和度

(2)监测神经系统体征变化(意识、瞳孔、肢体活动)

(3)必要时进行有创血流动力学监测

2.脑血管痉挛防治

(1)使用尼莫地平维持脑血管舒张(0.5-2μg/kg/min)

(2)每12小时复查脑血管造影评估痉挛情况

(3)出现痉挛时给予钙通道阻滞剂及扩容治疗

3.脑水肿管理

(1)术后24小时内使用甘露醇(0.25-1g/kg)

(2)监测颅脑CT评估水肿程度

(3)必要时进行去骨瓣减压

（二）并发症处理

1.出血相关并发症

(1)微血管夹闭术：术后3天为出血高峰期

(2)处理措施：停用抗凝药物、腰穿放液、介入栓塞

(3)预防性使用预防性措施：术中超声监测

2.脑梗死相关并发症

(1)发生率约为3-5%

(2)原因：术中血流中断时间过长、术后脑血管痉挛

(3)处理：溶栓治疗(符合指征时)、改善脑循环药物

3.脑积水相关并发症

(1)术后发生率5-10%

(2)表现：意识障碍加重、CT显示脑室扩大

(3)处理：脑室穿刺引流、脑室腹腔分流术

（三）康复管理

1.早期康复评估

(1)术后24-48小时进行神经功能评估

(2)评估内容包括肢体运动、感觉、言语、认知功能

(3)制定个性化康复